[머니투데이 김근희 기자] [건보공단 "실손보험 상품구조·손해율 산출방식이 문제"]

/사진=국민건강보험공단

<이미지를 클릭하시면 크게 보실 수 있습니다>

최근 건강보험 보장성 강화(문케어) 때문에 실손보험 손해율이 급증하고 있다는 주장에 대해 건강보험공단이 사실과 다르다고 반박하고 나섰다. 건보공단은 실손보험 손해율 증가는 문케어 때문이 아닌 상품구조와 산정방식 등에 의한 것이라고 강조했다.

건보공단은 12일 관련 자료를 내고 문케어와 실손보험 손해율은 직접적인 상관관계가 없다고 밝혔다.

문케어로 건강보험 급여가 확대되면서 의료량이 급증했고, 이에 따라 비급여 항목 진료비가 늘어나 실손보험 손해율이 증가했다는 일련의 보도에 대한 반박이다.

올해 상반기 손해보험사의 실손보험 손해율은 전년 동기 대비 5.6%포인트 증가한 129.6%를 기록했다. 보험사는 이를 근거로 보험료 인상을 주장하고 있다.

그러나 건보공단이 2011년부터 2017년까지 건강보험 보장률과 실손보험 손해율을 비교한 결과 건강보험 보장률과 실손보험 손해율 간의 직접적인 상관관계는 찾을 수 없었다. 2016년에서 2017년 건강보험보장률은 62.6%에서 62.7%로 거의 변화가 없었는데 같은 기간 실손보험 손해율은 131.3%에서 121.7%로 감소했다.

건보공단은 문케어로 인해 실손보험이 오히려 반사이익을 얻고 있다고 판단했다. 문 케어로 비급여 항목이 급여화되면서 실손보험이 보장하는 비급여 항목이 줄어들고, 지급보험금 감소효과가 나타난다는 것이다. 건보공단은 보장성강화가 모두 이행될 경우 풍선 효과를 고려하더라도 보험사의 지급보험금은 7.3~24.1% 감소할 것이라고 예상했다.

건보공단은 실손보험 손해율 증가의 원인으로 실손보험 상품구조를 꼽았다. 실손보험은 지난해 4월 이전까지 실손보험을 미끼로 다른 보험 상품을 끼워 파는 패키지 상품으로 판매됐다. 이 때문에 소비자는 정확한 실손보험 보험료 수준을 파악하기 어렵다. 보험사들은 패키지 상품의 손해율을 공개하지 않고 있다.

실손보험 손해율 산출방식 다른 보험과 다른 것도 한 원인으로 지목됐다. 자동차보험 손해율은 납부보험료 대비 지급보험료 방식으로 이뤄진다. 반면 실손보험 손해율은 관리비용 등과 같은 부가보험료를 제외하고 위험보험료 방식으로 산출되고 있다. 그러나 부가보험료 규모는 알려지지 않았다.

예를 들어 자동차보험에서 손해율 130%는 보험사가 보험료 100원을 받고, 130원의 보험금을 지급했다는 뜻이다. 그러나 실손보험의 경우 손해율을 보험료 100원에서 계산하지 않고, 부가보험료를 제외한 나머지 금액에서 손해율을 산출한다. 부가보험료를 제외한 나머지 금액이 얼마인지는 알 수 없다.

건보공단은 실손보험 손해율을 자동차보험 방식으로 변경하고, 소비자가 직관적으로 알기 쉽도록 용어를 '지급률'로 변경해야 한다고 주장했다. 실손보험을 포함해 판매했던 기존 패키지 상품의 지급률도 투명하게 공개해야 한다고 강조했다.

건보공단 관계자는 "법적 근거를 기반으로 한 '공사보험 연계법' 제정을 통해 지속가능한 건강보험과 실손보험의 연계관리가 필요하다"며 "공사보험연계법이 통과되고 시행령 마련 등 후속조치가 완료되면 국민들이 문케어의 실질적 효과를 체감할 수 있을 것"이라고 말했다.

김근희 기자 keun7@mt.co.kr

<저작권자 ⓒ '돈이 보이는 리얼타임 뉴스' 머니투데이, 무단전재 및 재배포 금지>