(서울=연합뉴스) 성혜미 기자 = 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 1세대 실손보험 중복 가입자에게 상급 병실료 지급 시 약관에 근거 없이 임의로 '비례보상'을 적용해 보험금을 깎지 말아야 한다고 결정했다.

하지만 보험사 측이 결정을 받아들이지 않아 위원회가 금융감독당국에 감독을 요청하기로 했다.

실손의료보험 (PG) [장현경 제작] 일러스트

소비자분쟁조정위는 50대 여성 A씨가 D손해보험사를 대상으로 제기한 분쟁 조정 사건에서 A씨의 손을 들어줬다고 27일 밝혔다.

A씨는 D손해보험사에서 1세대 실손보험을, H손해보험사에서 4세대 실손보험을 각각 가입했다.

1세대 실손보험은 2009년 9월 이전 가입 상품으로 표준약관이 없고, 4세대 실손보험은 2021년 7월 이후 가입 상품이다.

2009년 10월부터 판매된 실손보험은 중복 가입자에게 보험금을 지급할 때 보험사끼리 계약별 비례 분담액을 적용하는 비례보상 방식을 도입했다.

A씨는 작년 3월 16일부터 43일간 암으로 입원 치료를 받으면서 1·2인실 병실 사용에 따른 부담액 708만원을 실손 보험사에 청구했다.

비례보상 방식을 적용하지 않으면 D손해보험사는 약관상 2인실 병실료(12만원)의 50%를 부담해 258만원을, H손해보험사는 약관상 비급여 병실료의 50%인 354만원을 각각 지급해야 한다.

하지만 D손해보험사는 "각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만원을 기준으로 비례보상 해야 한다"며 149만여원만 지급하겠다고 주장했다.


위원회는 "D손해보험사 주장대로라면 A씨는 두 개의 상품에 가입했음에도 보험금을 적게 받는 불합리한 상황"이라고 지적했다. 그러면서 "D손해보험사의 보험약관은 1세대 실손보험의 경우 비례보상 방식을 명확하게 규정하지 않고, 2세대 이상 실손보험 약관과 해석 충돌이 있다"며 "이럴 때는 약관법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다"고 밝혔다.

이어 "두 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비(병실료)를 초과하지 않아 D손해보험사가 비례보상 없이 계산된 금액(258만원) 전액을 지급해야 한다"고 결정했다.

하지만 D손해보험사는 위원회 결정을 수용하지 않았다. 분쟁조정위 결정은 강제성이 없어 A씨가 보험금을 더 받으려면 금융감독원 등 다른 기관에 도움을 청하거나 소송을 제기해야 한다.

앞서 금감원은 2015년 8월 실손보험 약관상 자기부담금 10% 공제 규정이 불명확하다며 보험사에 미지급한 자기부담금을 소비자들한테 돌려주라고 권고해 보험사들이 모두 수용했다.

위원회는 이번 사안도 자기부담금과 마찬가지로 보험사들이 약관에 명확한 근거 없이 임의로 상급 병실료 차액 보험금에 비례보상을 적용하는 점이 문제라고 강조했다.

변웅재 위원장은 "1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일·유사사례에 대해 금융당국에 관리·감독을 요청할 예정"이라고 말했다.

실손보험 가입자 3천997만명 중에서 1세대 가입자 비중은 19.1%를 차지한다. 실손보험 관련 소비자원 피해구제 신청은 2022년 301건, 지난해 364건이었다.

noanoa@yna.co.kr

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