금감원, 3분기 주요 민원·분쟁 사례 공개
직장을 이유로 개인실손 중지했다면, 퇴직 후 1개월 이내 재개 신청해야

항암제 '키트루다' 제품 사진/사진제공=한국MSD

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수천만원 고가 항암 치료를 받았어도 일부 약제비를 제약사로부터 환급받았다면 해당 금액은 실손의료보험 보상을 청구할 수 없다는 보험 분쟁 기준이 공개됐다.

금융감독원은 27일 '2024년 3분기 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단 기준'을 공개했다.

금감원은 '위험분담제'(RSA)에 따른 환급액은 실손 보험 보상에서 제외된다며 소비자 유의를 당부했다. 위험분담제는 신약의 효능·효과가 불확실해 건강보험 급여 여부를 판단하기 어려운 상황에서 제약사가 일부 약값을 대신 내주는 제도다. 치료 수단이 없는 말기암이나 희귀질환에 걸린 환자가 비싼 치료제를 더 쉽게 사용할 수 있도록 2014년부터 도입됐다.

분쟁조정을 신청한 민원인은 고가 항암제인 '키트루다'로 치료받고 실손보험금을 청구했다. 키트루다는 일부 암에서 건강보험 적용이 안 돼 1년 치료 비용이 수천만원에 달한다.

키트루다는 위험분담제 적용 대상 약제이기에 민원인은 제약사로부터 일부 약값을 환급받았다. 보험사는 제약사가 환급한 약값 분은 제외하고 보험금을 지급했다. 민원인은 보험사가 보험금을 전액 지급하지 않은 게 부당하다고 보고 민원을 제기한 것이다.

금감원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손 보험의 보상 대상이 아니라는 최근 대법원 판결을 근거로 보험사 업무 처리가 부당하지 않다고 판단했다. 지난 7월 대법원은 이와 관련한 재판에서 위험분담제 부분까지 보험금을 지급하면 피보험자의 손해 보상을 넘어 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져와 손해보험 제도 원칙에 반할 여지가 있다고 판시했다.

금감원은 단체 실손보험 종료 이후 개인 실손보험 재개를 신청할 때도 주의가 필요하다고 당부했다. 민원인은 직장 단체 실손보험과 개인 실손보험 중복 가입을 이유로 개인 실손보험을 중지했다가 퇴직 후 6개월이 지나서 개인 실손보험 재개를 요청했다. 이를 보험사가 거절했다는 이유로 금감원에 분쟁조정을 신청했다.

'실손의료보험 중지 및 재개 특별약관'에 따르면 단체 실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인 실손보험 재개를 요청해야 한다. 단체 실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생 시 개인 실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하기 위해서다. 이에 금감원은 해당 약관에 따른 보험사 업무 처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

이창섭 기자 thrivingfire21@mt.co.kr

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