FIMS시술 3~4회 충분한데 입원 반복
법원 ‘과잉치료’…2천만원 반환 판결
척추관련 수술·시술 비급여 청구 급증
정부, 실손보험 개선 방안 연내 발표

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[헤럴드경제=서지연 기자] #. 서울 구로구에 사는 간호사 A 씨는 2021년 5월 부터 2022년 12월까지 ‘요추의 염좌 및 긴장’ 등의 진단명으로 본인이 재직 중인 B 병원에 입원한 뒤 FIMS(투시경하신경유착박리술)시술을 받았다. 입원을 18회 반복해 보험사로부터 상해 입원 일당, 상해 입원 실손의료비 등 합계 4218만원을 받았다. 법원은 A 씨에게 “3~4회 정도로도 충분한 FIMS시술을 18회에 걸쳐 입원한 건 과잉 치료”라며 보험사에 2464만원을 반환하라고 판결했다.

시술을 포함한 척추 관련 수술 종목의 실손보험금 지급 증가세가 심상찮다. 입원이 필요한 수술이 아닌데, 입원 치료로 과잉 진료를 받고 수천만 원의 보험금을 청구하는 식이다. 이러한 시술 대부분은 비급여인 데다 비싸기까지 해 실손보험 적자의 원인 중 하나로 지목되고 있다.

27일 주요 손해보험사(삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재)의 치료 항목별 실손 지급보험금 현황에 따르면 올해 3분기까지 전년 대비 증가율은 척추 관련 수술(시술 포함) 종목이 10.4%로 가장 높았다. 전체 실손보험금 증가율인 8.3%를 상회하는 수준이다. 같은 기간 비밸브재건술이 6.5% 늘어났고, 재판매가능치료재료와 하지정맥류 수술은 각각 4.7%, 5.8%씩 감소했다.

척추 관련 수술 항목은 1843억2114만원으로 전체 실손보험금 7조2339억원의 2.5% 비중을 차지하고 있다. 주로 병원, 종합병원인 2차 병원(4.6%)에서 시행되고 있으며, 의원급인 1차 병원 0.7%, 상급종합병원인 3차 병원에서는 0.1%만 시행하고 있다.

척추 관련 수술은 풍선확장술, 추간공확장술, 추간판감압술, 신경성형술, FIMS(근육내 자극치료) 시술 등 칼을 대지 않고 척추 질환을 치료하는 시술을 말한다. 약물·운동치료 등 보존 치료로는 효과를 보지 못하거나, 일상생활이 힘들 정도의 허리 통증을 느끼는 환자에게 필요한 ‘비수술 치료’로 활용되고 있다.

앞선 사례의 FIMS 시술은 통증을 주로 치료하는 병의원에서 이뤄지며, 특수바늘을 이용해 연부조직의 유착을 제거하는 시술로 통상 1시간 30분~2시간 정도 소요되는 간단한 시술이다. 건강보험심사평가원 공개심의 사례에서도 입원 필요성 불인정 사례가 다수 존재한다.

심평원은 “FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며 외래에서 시행 가능하다”라며 “다만 입원 적응증 판단에는 심한 통증 등 환자 상태가 중요하고 시술 관련 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증 발생 가능성이 상당히 높아 경과 관찰 필요성이 객관적으로 인정될 때 입원이 필요하다”라고 설명했다.

척추 관련 시술에는 이밖에도 신경차단술(경막외 스테로이드 주입술)이 과잉 진료의 대표적인 사례로 꼽힌다. 대개 급여 위주의 시술이지만, 최근에는 급여 항목에 실손보험이 보장하는 비급여를 ‘끼워 파는’ 혼합진료가 늘어 건보 재정에도 큰 부담을 주고 있다는 문제점이 있다.

실제 천안 소재의 한 의원에서는 ‘신경차단술’ 단골 부부가 포착됐다. 한 손해보험사에 따르면 해당 의료기관의 A(65년생 여성)는 2023년 1월부터 현재까지 95회의 신경차단술 시행후 청구했으며, 많을 때는 한 달에 13회까지 차단술을 시행한 것으로 확인됐다. A 씨의 배우자인 B씨(63년생 남성) 역시 동 기간 내에 56회의 신경차단술을 진행하고 있다.

일부 가입자 일탈, 대다수 보험료 인상으로 이어져…“비급여 가격 규제 시급”
보험업계는 과잉 의료로 일부 가입자에게 보험금이 집중되면 가입자 대다수의 보험료 인상으로 이어져 피해가 전가될 수밖에 없다고 지적한다. 실제로 올 1분기(1∼3월) 손보사 기준 실손보험 손해율은 126.1%로, 지난해 말(119.4%) 대비 6.7%포인트 올랐다. 보험업계는 2022년 약 14.2%, 지난해 약 8.9%에 이어 올해도 실손보험료를 평균 약 1.5% 인상한 바 있다.

전문가들은 실손보험 제도의 유지를 위해서는 비급여 관리가 필수적이라고 강조한다. 정성희 보험연구원 연구조정실장은 “실손보험 비급여는 일부 소비자 및 10개 이내의 특정 항목에 집중되는 양상을 보인다”며 “비급여 시행 시 급여도 병행되기 때문에 건강보험 재정에도 영향을 미친다”라고 설명했다.

정부도 최근 윤석열 대통령이 연내 실손보험 개선안 마련을 지시하면서 관련 논의에 속도를 내고 있다. 의료개혁특위가 내놓은 의료개혁 과제에 포함된 실손보험 제도 개선의 핵심은 ‘비급여 관리’다. 앞으로 출시될 5세대 실손보험은 민간 보험임에도 불구하고 정부 부처인 금융위·보건복지부가 함께 관리하며, ‘환자-보험사-의료기관’으로 구성된 별도 전문기구를 설립해 비급여 진료 적정성과 가격을 감시·심사할 것으로 보인다.

보험업계 관계자는 “결국 의료개혁특위가 내놓은 실손보험 제도 개선의 핵심은 비급여 가격 규제”라며 “이는 올해 국정감사에서도 여러 차례 지적됐고, 이후 한 달이 지났지만 여전히 구체적인 방안은 나오지 않은 상태다. 선의의 피해자가 계속해서 양산되는 만큼 실손보험 개혁 추진에 속도를 높여야 할 때”라고 말했다.

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