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"병원진료이력 있어도 실손보험 받을게요"…백기든 보험사

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삼성ㆍ한화ㆍ교보생명, 삼성화재, 과도한 인수지침 철회키로

‘단순 외래진료 이력·보험금 수령액’ 등은 보조 수단으로만

[이데일리 전선형 기자] 최근 가입심사 기준을 높이며 사실상 실손보험 가입을 거절해온 대형 보험사들이 이를 다시 완화하기로 했다. 임의로 마련한 인수지침(심사기준)이 ‘보험업법 위반 소지가 있다’는 금융당국의 개선요청을 받아들인 것이다.

이데일리

(사진=이미지투데이)

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금융당국 및 보험업계에 따르면 삼성ㆍ한화ㆍ교보생명, 삼성화재 등 4개 보험사는 지난달부터 임의로 운영하던 실손보험 인수지침을 다음 달까지 개선키로 금융감독원에 보고했다.

감기나 배탈 등 일상생활에서 흔히 생기는 질환으로 받은 진료 이력을 인수지침에서 없애고, 보험금 수령 이력은 가입자의 고지사항에 대해 사실 여부를 판단하거나 별도 심사를 위한 보조수단으로 활용하기로 했다.

앞서 이들 4개 보험사는 실손보험 가입 기준을 대폭 높였다. 한화생명은 최근 2년 내 외래진료를 받은 이력이 있을 경우, 교보생명은 외래진료 병력 중 재발률과 추가검사비 지급 가능성 등을 심사해 가입을 거절했다. 삼성화재와 삼성생명은 최근 2년간 모든 보험사로부터 받은 보험금 수령액이 각각 50만원, 100만원을 초과하면 가입이 불가능하도록 제한했다. 사실상 실손보험의 신규 가입을 거절한 것이다.

이에 금감원은 ‘합리적인 사유 없이 보험 인수를 거절하는 것은 소비자 피해가 증가할 우려가 있다’며 보험사들을 상대로 실손보험 인수 지침 현황을 제출하라고 지난달 통보했다. 그러면서 과도한 인수지침 운영은 보험업법 위반 소지가 있다는 의견을 내비쳤다.

보험업법에 따르면 실손보험 인수 지침상 보험사는 각 위험요소가 위험보장에 영향을 미치는 정도에 따라 보험가입을 거절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할인·증액 등 조건부 인수를 할 수 있다. 다만, 보험종목별로 그 기준이 되는 계약 인수지침을 합리적인 근거와 함께 구체적으로 마련해 사용한다. 제대로 된 근거 없이 임의로 인수 지침을 운영했다면 보험업법 위반인 것이다. 금융당국은 4개 보험사가 적용한 ‘외래진료 및 보험금 지급이력’은 위험보장에 영향을 미치지 않는다고 보고 있다.

금감원 관계자는 “현재 4개 보험사만이 실손 가입기준을 높이고 가입을 제한했다”며 “감기나 배탈 등의 단순 진료나 보험금 수령 이력에 따라 실손보험 인수를 거부하는 건 적절치 않다고 본다”고 말했다.

보험사들은 실손보험 가입문턱을 높인 이유를 손해율 때문이라고 해명하고 있다. 실손보험은 나이롱 환자, 일부 병원의 과잉진료 등으로 손해율이 100%를 넘으며 적자를 지속하고 있다.

실제 금감원에 따르면 지난 2018년 113.8%를 기록한 실손보험 손해율(합산비율)은 지난 2019년 125.5%, 2020년 123.7%로 높은 수준을 유지하고 있다. 손해율은 보험료 대비 보험금 지급 비율을 말한다. 손해율이 100%가 넘게 되면 보험료 100원을 받고 보험금으로 100원 이상을 줬다는 것으로 인건비 등의 사업비를 고려하면 보험사는 사실상 손해를 본 셈이다. 실손보험 손익도 지난 2016년부터 적자를 복 있으며 지난해의 경우 2조5000억원의 손실이 발생했다.

한 보험사 관계자는 “실손보험 손해율이 높아지면서 아예 판매를 하지 않겠다는 회사도 나오는 상황”이라며 “실손보험은 공적인 성격이 강하다는 이유로 손해율이 높아도 보험료를 마음대로 올리지 못하는데, 이제는 인수지침까지 규제를 받으면서 사실상 민영보험의 의미를 잃었다”고 토로했다.


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