다음달 4세대 실손의료보험을 출시할 예정입니다. 4세대 실손보험의 경우 기존 상품보다 보험료가 저렴하게 책정될 예정이지만, 자기부담금도 동시에 높아집니다. 이 때문에 여전히 기존 상품에서 갈아타야 할지 결정하지 못한 소비자들이 많습니다. 4세대 실손보험으로 갈아탈 때 유리한 점은 무엇인지, 기존보험을 유지해야 하는 가입자는 누구일까요?


Q. 실손보험과 건강보험의 차이점은 무엇인가요?

A. 실손보험은 의료비로 실제 부담한 금액을 모두 보장해 주는 건강보험을 말합니다. ‘실제’ 의료비로 지출된 ‘손실’을 보장한다 해서 ‘실손의료보험’이라고 불립니다.

건강보험은 모든 국민이 가입해야 하는 강제성을 띤 의료보험입니다. 또한 건강보험은 재정의 한계가 있다 보니 보험가입자가 내야 하는 금액이 높거나 보험을 적용할 수 없는 항목의 치료들이 많습니다. 예를 들면 사랑니를 발치할 때 이를 뽑는 시술(급여)에는 건강보험이 적용되지만, 빨리 아물게 하는 연고(비급여)가 있어도 건강보험이 적용되지 않습니다. 만약 실손보험에 가입돼 있을 경우 비급여에 해당하는 항목들을 보상받을 수 있습니다.

Q. 실손보험을 통해 어떤 치료비를 보장받을 수 있나요?

A. 일상생활에서 흔하게 발생하는 부분까지 보장받을 수 있습니다. 감기로 인해 처방받는 약값을 비롯해 건강검진을 받을 때 필요한 내시경 검사, 엑스레이, MRI나 CT와 같은 고급 검사들도 보장됩니다. 여기에 수술치료가 필요하면 수술비에 입원비, 입원으로 인해 발생하는 식비 등 사실상 의료행위로 인해 발생하는 ‘대부분’의 비용을 보상받을 수 있습니다.

Q. 4세대 실손보험은 기존 상품과 어떤 차이가 있나요?

A. 4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 보험금을 많이 청구한 가입자에게 더 많은 보험료를 부담하게 하는 것입니다.

4세대 실손보험은 전년 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료에서 5%가량 할인해줍니다. 0원 초과~100만원 미만이면 할인·할증 없이 보험료를 유지할 수 있고, 직전 1년간의 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상~150만원 미만이면 할증 100%(3단계), 150만원 이상~300만원 미만이면 할증 200%(4단계), 300만원 이상이면 할증 300%(5단계)가 적용됩니다.

도수치료 등 비급여 진료에 대한 보험금 지급 기준도 강화됩니다. 도수치료는 매 10회를 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 최대 50회까지 보험 청구가 가능합니다. 비타민이나 영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에만 보장되도록 제한한다. 반면 급여진료(주계약)에 대한 보장은 확대됩니다.

결국, 병원에 자주 찾지 않는 20~40대 젊은 층은 4세대 실손보험으로 갈아탈 경우 납부하는 보험료를 낮출 수 있습니다. 하지만 병원을 자주 찾고 보험금 청구액이 많은 가입자는 4세대 실손보험 갱신 시 기존보다 보험료 부담이 늘어날 수 있습니다.

김형석 기자 khs84041@ajunews.com

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