[이데일리 최정훈 기자] 비뇨기 질환 수술을 받고 퇴원한 A씨는 불과 하루 만에 의식을 잃고 대학병원으로 옮겨졌다. 그리고 끝내 깨어나지 못했다. 유족은 의료과실을 주장하며 상해보험금을 청구했지만, 보험회사는 “예상 가능한 수술 부작용일 뿐”이라며 지급을 거절했다.

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그러나 1차 병원이 부적절한 수술을 인정하고 합의까지 한 점이 확인되면서, 금융감독원은 “의료과실은 외부 요인에 의한 돌발 사고로 상해사고에 해당한다”며 보험금 지급이 정당하다고 판단했다.

이처럼 의료과실이나 고지의무 위반을 둘러싼 보험 분쟁이 늘어나자 금융감독원이 6일 최근 주요 사례를 공개하며 소비자 유의사항을 안내했다. 금감원은 우선 ‘의료과실 사고’의 경우에도 보험약관상 상해사고로 인정될 수 있다고 설명했다.

A씨 사례처럼 병원의 수술 실수로 사망한 경우, 이는 내재한 질병이 아닌 외부로부터 발생한 ‘우연한 돌발 사고’로 볼 수 있다는 것이다. 환자가 수술에 동의했다 하더라도 의료과실로 인한 손상까지 동의한 것은 아니므로, 보험회사는 보험금을 지급해야 한다는 판단이다.

또 단순한 의료행위뿐 아니라 ‘오진으로 치료 시기를 놓친 경우’도 상해로 인정될 수 있다. B씨는 허리 통증으로 병원을 다니다가 잘못된 진단으로 치료 시기를 놓쳐 하반신 마비에 이르렀지만, 보험사는 “적극적 의료행위가 아닌 부작위”라며 보상을 거절했다.

그러나 금감원은 “적절한 검사나 처치를 하지 않아 신체에 손상을 초래했다면 외래성이 인정된다”며 보험금 지급이 정당하다고 밝혔다. 금감원은 “의료기관의 과실로 사망이나 장해가 발생한 경우 상해사고에 해당될 수 있으므로, 보험 가입자는 상해담보 가입 여부와 약관을 꼼꼼히 확인해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 금감원은 ‘고지의무 위반’에 따른 분쟁 사례도 소개했다. 보험가입자가 계약 체결 시 질병력이나 치료 이력을 사실대로 알리지 않으면 계약이 해지되거나 보험금 지급이 거절될 수 있다. 그러나 설계사가 질문을 생략하거나 사실대로 고지하지 못하도록 유도했다면, 가입자에게 책임을 물을 수 없다는 점도 명확히 했다.

C씨는 텔레마케팅(TM)으로 보험에 가입하면서 일부 질문을 받지 않았고, 설계사가 빠르게 질문을 넘어가 사실상 답변 기회를 갖지 못했다. D씨는 과거 질환을 설계사가 “고지 대상이 아니다”라고 안내해 보고하지 않았으나, 두 사례 모두 나중에 보험금이 거절됐다. 금감원은 “설계사가 고지 기회를 주지 않거나 방해한 사실이 확인되면 계약 해지는 무효”라며, 두 건 모두 보험계약 복원을 결정했다.

또 금감원은 “고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도, 고지사항과 관련 없는 사고에 대해서는 보험금이 지급된다”고 덧붙였다. 예컨대 어깨 질환을 고지하지 않은 가입자가 이후 교통사고로 어깨를 다친 경우, 질병과 상해 간 인과관계가 없으므로 보험금 지급이 가능하다는 설명이다.

금감원 관계자는 “보험계약자는 청약서의 질문사항에 대해 사실대로 고지해야 하며, 이를 위반하면 계약이 해지될 수 있다”면서도 “설계사 과실로 고지 불이행이 발생한 경우 소비자는 보호받을 수 있다”고 강조했다.

금감원은 “의료과실로 인한 사망이나 장해도 상해사고로 인정될 수 있다는 점, 그리고 고지의무 위반이라도 인과관계가 없으면 보험금 지급이 가능하다는 점을 소비자들이 꼭 숙지해야 한다”고 당부했다.