허리통증으로 대학병원에서 단순 통원 치료만 했던 A씨. 갑자기 거동이 불편할 정도로 증상이 악화해 응급 수술을 받았다. 하지만 결국 하지가 마비됐다. 알고 보니 병원에서 A씨의 질환을 잘못 판단해 적절한 치료 시기를 놓친 것이 원인이었다. A씨는 병원에게 의료 과실을 인정받고, 이를 바탕으로 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 어떤 외부 요인으로 상해를 입은 것이 아니라, 단순히 치료하지 않아서 질환이 악화한 것이기 때문에 보험금을 줄 수 없다고 거절했다.

의료사고 관련 보험금 분쟁 이미지화. 챗GPT 생성.

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금융당국은 A씨 같이 병원 오진으로 적절한 치료를 하지 않아 상해를 입었다면, 보험금을 청구할 수 있다고 조언한다. 법원이 최근 ‘의사의 부작위(치료 등 어떤 행위를 하지 않는 것) 역시 신체에 대한 외부로부터 작용이라고 보는 것이 맞다’며 보험금 지급이 정당하다고 판결했기 때문이다.

6일 금융감독원은 이 같은 내용의 ‘의료 과실 사고 및 고지의무 관련 분쟁 소비자 유의사항’을 공개했다. 오진으로 질환이 악화한 경우뿐 아니라 의료사고로 사망했어도 상해로 인한 사망 보험금을 청구할 수 있다는 게 금감원의 설명이다.

B씨는 1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원했지만, 의식 저하로 대학병원에 입원한 뒤 결국 사망했다. 이후 조사 결과 1차 병원에서 일반적으로 함께 시행하지 않는 두 가지 수술을 동시에 했다는 사실이 드러났다. 유족은 해당 병원에 의료 과실을 인정받은 뒤, 상해로 인한 사망보험금을 보험사에 청구했다. 하지만 보험사는 “수술로 인해 사망까지 이를 수 있다는 것은 예상 가능한 부작용”이라면서 상해를 인정하지 않았다. 하지만 금감원은 “보험계약자가 수술에 동의했다고 하더라도, 의료 과실로 인한 상해까지 동의했다고 볼 수 없다는 게 법원의 판단”이라며 보험금 청구가 가능하다고 했다.

금감원은 보험설계사가 고지의무 기회를 주지 않거나 방해했다면, 고지의무 항목을 밝히지 않았어도 보험 계약이 유효하다고 설명했다. 보험계약자는 원래 가지고 있던 질병 등을 보험사에 계약 전에 알릴 의무(고지의무)가 있다. 이를 지키지 않으면 보험 계약이 해지될 수 있다. 하지만 보험 설계사가 고지의무사항에 대해 질문을 받지 않거나, 답변할 틈을 주지 않고 넘어갔다면 고지의무 위반으로 계약을 해지할 수 없다.

또 고지의무를 어기고 보험을 계약했어도, 고지의무 대상과 관련 없는 원인으로 상해를 입었다면 보험금을 받을 수 있다. 금감원은 “고지의무 위반으로 계약 해지는 타당하나, 고지의무 위반 사항인 과거 질병력과 상해 사고는 인과관계가 없으므로 상법 및 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다”고 밝혔다.

김남준 기자 kim.namjun@joongang.co.kr

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