[이데일리 이수빈 기자] 금융감독원이 보험금 지급과 관련한 분쟁이 빈번하게 발생하는 실손보험의 상품 구조를 중증·보편적 의료비 보장 중심으로 전환하고 보험사기 조사도 강화하기로 했다.

18일 서울 영등포구 금융감독원 본원에서 제2차 금융소비자보호 토론회가 열렸다.(사진=금융감독원 제공)

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18일 금융감독원은 금융소비자보호 연속 토론회를 열고 이같이 밝혔다. 이날 토론회에서는 ‘과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안’에 대한 논의가 이뤄졌다.

금감원에 따르면 최근 3년 평균 연간 7500건 이상의 실손보험 분쟁이 발생했다. 2024년 중에는 도수치료·백내장·무릎주사 등 3대 실손분쟁이 전체의 53%를 차지했다. 금감원은 실손분쟁의 주요 문제점으로 도덕적 해이를 꼽았다. 의료계와 브로커, 소비자가 한데 움직여 보험시장, 의료시장을 왜곡하고 있다는 것이다. 현재 상위 9%의 계약자가 약 80%의 보험금을 수령하고 있으며 필수의료 분야에 비해 비급여 진료에 쏠림 현상이 나타나고 있다. 실손보험 분쟁의 조정도 어려움을 겪고 있다. 주치의와 자문의가 치료필요성과 관련해 다른 입장을 보이는 경우가 빈번한 데다 신의료기술 관련해 분쟁이 발생하고 있기 때문이다.

이찬진 금융감독원장은 도덕적 해이, 과잉진료 등 구조적 문제와 비급여 버블을 양산하는 일부 의료기관의 ‘제3자 리스크’가 커지며 실손보험의 전반적인 개선이 필요하다고 언급했다. 민간보험 측면에서는 보험회사와 소비자 간 분쟁을 유발하고, 공영보험 측면에서는 건강보험 재정 누수, 수익성이 떨어지는 필수의료에 대한 기피현상 등 부작용이 초래한다고 지적했다. 이 원장은 이러한 문제 해결을 위한 개선과제로 △실손보험 상품 구조 개선 △보험금 지급 관련 안내 강화 △보험금 지급관행 개선 등 세 가지 방향을 제시했다. 실손보험의 상품구조를 중증·보편적의료비 보장 중심으로 전환하는 것이다. 또 의료자문 제도를 개선하고 보험사기 조사도 강화하는 등 지급관행도 개선할 방침이다.

이날 토론회를 공동 주최한 박찬대 더불어민주당 의원은 보험금 안내 의무 강화, 사전상담 창구와 표준 안내 도입, 과도한 서류 요구와 자체 의료자문 문제 등을 바로잡아 소비자 권익을 지킬 수 있길 바란다고 밝혔다. 김재섭 국민의힘 의원은 사후 대응 중심의 분쟁 처리에서 벗어나 표준화된 심사·상담 체계를 마련하고 보험계약자 보호 장치를 강화하는 등 사전 예방 중심의 관리 체계로 전환할 것을 강조했다.