[서울=뉴시스] 김선웅 기자 = 이찬진 금융감독원장이 14일 서울 여의도 KB국민은행 여의도영업부를 방문해 보이스피싱 피해 예방을 위한 오픈뱅킹 안심차단서비스 관련 간담회를 하고 있다. 2025.11.14. mangusta@newsis.com /사진=김선웅

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이찬진 금융감독원장이 비급여 과잉진료와 도덕적 해이를 유발하는 실손의료보험에 대해 구조개혁이 필요하다고 밝혔다. 과잉진료 우려가 큰 비급여 치료를 보장에서 제외하고 비중증 비급여는 자기부담률을 높이는 등 상품구조를 개선할 방침이다. 다만 실손보험금 분쟁에서 보험사가 부당하게 보험금을 부지급하는 경우엔 '무관용 원칙'에 따라 처리한다는 방침이다.

이 원장은 18일 서울 여의도 금감원 본원에서 '과잉의료 및 분쟁 예방을 위한 실손보험 개선방안' 토론회를 열고 "도덕적 해이, 과잉진료 등 비급여 버블을 폭증시키는 실손보험의 구조적 문제인 '제3자 리스크'가 심화되면서 전반적인 개선 필요성이 지적되고 있다"고 강도 높게 비판했다.

이 원장은 국정기획위원회 사회2분과장 시절에서도 실손보험 개혁의 필요성을 강조한 바 있다. 이 원장은 금감원의 금융소비자보호 강화를 위한 토론회의 두 번째 주제로 실손보험을 채택했다. '비급여 버블'이라는 단어를 언급할 만큼 구조개혁의 필요성을 재차 강조했다.

그는 "민간 보험시장 측면에서 보면 실손보험 관련 보험회사의 적자 지속과 보험료 인상으로 이어지면서 소비자의 부담을 가중시키고 있다"며 "전 국민 의료보장제도 관점에서는 과잉진료 증가에 따른 건강보험 재정 누수 문제를 야기할 뿐만 아니라 상대적으로 수익성이 떨어지는 필수의료에 대한 의료진의 기피현상 등의 부작용을 낳고 있다"고 진단했다.

이 원장은 "실손보험 문제를 해결하기 위해 실손보험 상품의 구조를 개선하겠다"고 했다. 우선 과잉진료 우려가 큰 일부 비급여의 보장을 제외하는 한편, 비중증 비급여 치료의 자기부담률을 높이고 급여 치료와 건강보험 정책 간 연계성을 강화해 과잉의료 유발요인을 철저히 제거해 하겠다는 구상이다.

이 원장은 또 소비자가 보상기준 등 주요 정보를 명확히 인지하고 치료 여부 등을 결정할 수 있도록 소비자에 대한 보험사의 안내 및 상담절차를 확대하겠다고 밝혔다. 아울러 보험금 지급관행도 개선한다. 그는 "보험회사의 부당한 보험금 부지급 건은 무관용 원칙을 적용해 처리하고, 의료기관이 연루된 사기행위에 대해서는 기획조사 및 수사당국 공조 등을 강화할 예정"이라고 밝혔다.

한편 토론회에서는 △실손보험 분쟁현황 및 문제점 △공·사보험 지속가능성 제고 등을 위한 상호 연계방안 △소비자 보호를 위한 실손보험 감독 개선방안 등 3가지 주제 발표가 이어졌다.

최근 3년간 평균 연간 7500건 이상 실손분쟁이 발생하고 하고 있으며 지난해 도수치료, 백내장, 무릎주사 등 3대 실손분쟁이 전체의 53%를 차지했다. 유명신 금감원 분쟁조정2국 팀장은 "비급여 진료 비용의 가격편차 심화, 도덕적 해이, 보험시장 왜곡과 의료시장 왜곡이 분쟁의 주요 문제점"이라고 진단했다. 상위 9% 계약자가 전체 보험금의 80%를 수령하고 있다는 설명이다.

다만 치료의 필요성을 두고 주치의와 자문의의 의견이 엇갈리고, 무릎주사나 신경성형술 등 신의료기술 관련 분쟁이 지속적으로 발생하고 있는 점이 분쟁조정의 어려움을 가중시키고 있다고 분석했다.

김소연 중앙대 교수는 "건강보험법과 보험업법 등 공사보험 정보연계를 위한 법적인 근거를 마련하고, 관계부처 간 공동 실태조사 및 신용정보원 시스템 활용 등이 필요하다"며 "표준화된 비급여 적정성 검토기준도 수립해야 한다"고 지적했다. 전현욱 금감원 보험계리상품국 팀장은 "중증, 보편적의료비 보장 중심으로 상품구조를 전환하고 의료자문 제도 개선 및 보험사기 조사 강화가 필요하다"고 언급했다.

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권화순 기자 firesoon@mt.co.kr

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