비급여 이용 많을수록 보험료 인상
병원 안 가면 반대로 5% 할인 가능
"과잉진료 막자" 내년 상반기 도입

정성희 보험연구원 연구위원이 27일 온라인을 통해 열린 '실손보험 제도 개선방안' 공청회에서 개편방안을 발표하고 있다. 보험연구원 제공

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이르면 내년 상반기부터 신규 실손의료보험 가입자들은 병원 진료를 많이 받을수록 갱신시 보험료를 지금보다 최대 4배 더 내야 한다. 반대로 1년에 한 번도 병원을 찾지 않았다면 보험료를 약 5% 할인 받을 수도 있다.

소수 가입자의 '과잉진료'가 대다수의 보험료 부담으로 전가되는 부작용을 막겠다는 취지다. 실손보험 만성적자에 시달리는 보험사들은 불필요한 의료서비스 이용이 줄 것으로 기대하고 있다.

"병원 자주갈수록 보험금 더 내야"

보험연구원은 27일 '실손의료보험 제도 개선 공청회'를 열고 이 같은 내용의 '실손보험 제도 개선 방안'을 발표했다. 금융위원회는 작년 말부터 이 같은 '할인ㆍ할증' 방식 보험료 차등제를 논의해 왔는데, 이날 공청회를 통해 개편안이 윤곽을 드러낸 것이다. 보험업계는 관련 논의를 거쳐 이르면 내년 상반기 새 실손보험 상품을 도입할 것으로 보인다.

제도 개선의 핵심은 실손 보험금을 많이 타 가는 가입자가 보험료도 많이 내게 하는 것이다. 실제 실손보험 가입자 중 입원 및 치료로 보험금을 수령하는 경우는 극히 일부다. 2018년 입원 보험금을 한 번도 청구하지 않은 가입자는 90.5%에 달했다.

반면 보험금을 청구한 가입자(9.5%) 중 상위 10%가 전체 보험금의 절반 가량(48.5%)을 수령했다. 이들이 타 간 보험금만 1조2,000억원에 달했다. 정성희 보험연구원 연구위원은 "의료 이용량과 상관없는 보험료 부담 구조로 일부 과다 의료 이용이 대다수의 보험료 부담으로 전가되고 있다"고 말했다.

정성희 보험연구원 연구위원이 제시한 보험료 차등제 9단계ㆍ5단계안.

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보험료 할인ㆍ할증 방식으로는 치료마다 비용 편차가 심한 '비급여' 의료 이용량(청구실적)과 연계하는 방법이 제시됐다. 정 연구위원은 할인ㆍ 할증 구간을 9단계와 5단계로 나누는 방식을 예로 들었다. 5단계로 나눌 경우 병원에 안 가는 가입자(71.5%)는 보험료가 5% 할인되는 반면, 청구액 기준 상위 0.4% 가입자는 비급여 부분 보험료가 최대 4배(할증률 300%) 오르게 된다.

다만 중증질환자나 장기요양등급 대상 등 의료 이용이 필요한 가입자는 적용을 피할 수 있도록 했다.

자기부담률도 인상... "보험금 10% 감소"

가입자가 병원 진료 시 내야하는 자기부담률도 높아질 전망이다. 과잉진료를 막기 위한 조치다. 현재 급여항목 진료 시 자기부담금은 10~20%, 비급여는 20%다. 이를 급여는 20%로, 비급여는 30%로 올리자는 것이다. 최소 공제금액은 급여 진료의 경우 1만원, 비급여 진료는 3만원으로 인상하는 방안을 제안했다. 현재는 8,000(처방)~2만원(의원 및 상급종합병원 외래 등) 사이를 적용해 왔다.

상품 구조는 급여와 비급여를 나눠 기본형(급여형)과 특약형(비급여형)으로 구분된다. 가입자의 의료 성향 편차가 급여에 비해 큰 비급여는 도덕적해이 발생 가능성이 높은 만큼 비급여 보장을 받을 것인지 소비자의 선택에 맞겨 보험금 차별을 두자는 것이다. 보험연구원은 이 같은 제도 개편으로 전체 가입자의 실손보험료 부담이 현재보다 10.3% 감소할 것으로 내다봤다.

다만 개편안은 내년 이후 신규 가입자와 기존 실손 상품 계약이 만료된 뒤 재가입자부터 적용될 예정이다.

실손의료보험 가입자 규모

실손의료보험 손해율 추이

보험업계는 제도 개편에 기대를 거는 분위기다. 지난해 실손보험 손해율(보험료 수입 대비 지급 보험금의 비율)은 133.9%를 기록했다. 보험료 1만원을 받아 보험금으로 1만3,000원 이상을 내줬다는 의미다. 코로나19로 병원 이용이 감소한 올해 상반기에도 손해율은 131.7%에 달했다.

이날 손병두 금융위 부위원장도 "제2의 국민건강보험이 일부 과잉진료와 과다 의료 이용으로 보험료가 인상되는 악순환이 반복됐다"며 "실손의료보험이 지속가능하고 누구나 신뢰하는 상품으로 재탄생돼야 한다"고 말했다.

조아름 기자 archo1206@hankookilbo.com