◀ 앵커 ▶

지난달 현대해상이 이런저런 이유를 들어서 보험금을 주지 않는다는 보도, 전해드렸는데요.

제보자들이 공통적으로 언급한 건 '제3자 의료자문' 제도였습니다.

변윤재 기자입니다.

◀ 리포트 ▶

2021년 11월, 김영진 씨는 계단에서 심하게 넘어져 척추와 양손을 다쳤습니다.

이듬해 5월 받은 최초 진단에서 "전체 관절의 장해 정도가 130%에 이른다"는 결과를 받았고 지금도 10초 이상 혼자 서 있기 힘들 정도로 근력을 잃었습니다.

하지만 현대해상 측은 "믿을 수 없다"며 제3자 의료자문을 요구했습니다.

[김영진]
"보험사 쪽에서는 지급을 안 해줄 때는 많이 억울했죠…본사 쪽에서 하는 그런 행동 하나하나가 우롱하는 것 같고 농락당하는 그런…"

이에 김씨는 지난해 2월 거주지인 충북 옥천에서 보험사가 제시한 고려대 안산병원을 오가며 진단을 다시 받았습니다.

그 결과 130%였던 장해 정도는 11%로 뚝 떨어졌고 보험금 액수를 둘러싼 분쟁이 진행 중입니다.

지난해 6월 쌍둥이를 낳은 정 모 씨 부부도 비슷한 일을 겪었습니다.

출산 도중 둘째가 심정지 증세를 보여 인공소생술로 위기를 넘겼지만 현대해상은 보험비 지급을 거절했습니다.

"해당 사례는 단순한 심박수 저하일 뿐 심정지로 볼 수 없다"는 이유였습니다.

못 받아들이겠으면 다른 병원 진단을 받으라고 했습니다.

[정 모 씨 (음성변조)]
"저희가 혹시 몰라서 주치의 선생님 소견서까지 받아서 냈거든요. 그런데…'내부 검토 결과 이 항목을 적용할 수 없다' 계속 그 답변이었어요.

'제3기관 의료판정'은 애초에 가입자들이 피해를 부풀려 보험금을 타내는 걸 막기 위해 마련된 제도입니다.

다만 금융감독원과 손해보험협회 등이 작성한 <의료자문 표준내부 통제기준>에선 보험회사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않게 최선을 다해야 한다고 돼 있습니다.

또 보험 계약은 약관에 따르도록 돼 있고, 불명확한 부분은 '고객 유리의 해석 원칙'을 지켜야 한다고도 했습니다.

하지만 일부, 보험금을 깎거나 안주는 수단으로 악용되는 게 문제라는 지적도 나옵니다.

이에 대해 현대해상 측은 지난해 하반기 기준 전체 보험 청구 건수는 모두 8백만 건, 이중 의료자문 실시 건수는 약 5천 건으로 0.06%에 그친다고 말했습니다.

또 주치의들의 판단을 중시하는 쪽으로 관계기관과 제도 개선을 협의 중이라고 밝혔습니다.

MBC뉴스 변윤재입니다.
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변윤재 기자(jaenalist@mbc.co.kr)

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