금감원 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'

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23일 금융감독원은 상해·질병보험에서 주요 민원사례를 안내했다. 사진=뉴스1

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파이낸셜뉴스] #A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암치료와 무관하게 후유증 완화를 위한 요양치료를 받았다. 이후 보험사에 입원일당 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.

#B씨는 요추간판탈출증으로 인한 척추 장해로 질병후유장해 보험금을 청구했다. 그러나 보험 가입전에도 동일 부위에 동일 정도의 척추 장해를 진단받은 사실이 확인돼 보험금 지급이 거절됐다.

#C씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후, 다시 B병원에 입원해 상해입원일당 보험금을 청구했지만 B병원 입원에 대한 보험금 지급이 거절됐다. 입원비는 약관상 지급일수 한도(예: 180일)를 두며, 동일한 상해(질병)를 치료하기 위한 2회 이상의 입원은 이를 1회의 입원(계속입원)으로 봐 각 입원일수를 합산해 계산하기 때문이다.

금융감독원은 23일 '상해·질병보험 주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 통해 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.

암 입원비의 경우 암수술, 항암치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다. 입원비는 약관상 지급일 수 한도(180일)가 있기 때문에 이를 초과할 경우에도 보험금이 지급되지 않는다.

동일한 상해 또는 질병 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회 입원으로 간주해 각 입원 일수를 합산하기 때문에 유의해야 한다.

수술비 보험금의 경우에는 '∼수술'이라는 명칭과 관계 없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다.

약관에서 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다.

흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)과 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경차단 등은 제외된다.

진단비 보험금은 검사 결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급한다.

후유장해 보험금은 상해 또는 질병이 치유된 후 신체에 남아있는 '영구적인' 훼손 상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급되고 한시적으로 나타나는 장해는 보험금이 지급되지 않는다. 다만 한시적인 장해 기간이 5년 이상인 경우 보험금이 일부 지급될 수 있다.

sjmary@fnnews.com 서혜진 기자

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