9일 오후 서울 중구 프레스센터에서 대통령직속 의료개혁특별위원회가 주최한 비급여 관리‧실손보험 개혁방안 정책토론회가 진행되고 있다. 보건복지부가 공개한 실손의료보험 개혁안에 따르면 앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 비급여 자기부담률이 기존 30%에서 50%까지 확대되고, 보장한도가 기존 5000만 원에서 1000만 원까지 축소될 전망이다. 2024.1.9/뉴스1 ⓒ News1 장수영 기자

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(서울=뉴스1) 조유리 기자 = 정부가 국민 의료비 부담을 줄이기 위해 남용 우려가 큰 비중증 비급여 진료의 본인부담률을 최대 95%까지 늘려 엄격히 관리하고 급여와 비급여의 혼합진료를 막기로 하는 등 개선 방안을 추진한다.

가령 앞으로 10만원짜리 비중증 도수치료를 받으면 9만 5000원은 본인이, 나머지 5000원은 국민건강보험공단이 부담한다.

보건복지부는 9일 오후 2시 한국프레스센터에서 열린 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이같은 내용을 발표했다.

비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환 치료 등 급여 대상에서 제외되는 진료 항목으로, 병원이 자율적으로 가격을 책정할 수 있어 비싼 데다 환자가 전액 부담해야 한다.

도수 치료·체외 충격파·영양 주사 등이 대표적이며 급여 항목과 병행 진료하는 경우가 많다. 실손보험과 결합한 비중증 과잉 비급여는 건보 재정을 악화시키는 원인으로 지목돼왔다.

비급여 규모는 지속해서 증가하는 추세지만, 건강보험 보장률은 줄어들고 있다. 비급여 규모는 2014년 약 11조 2000억원에서 2023년 약 20조 2000억원으로 9조원가량 뛰었다. 반면 같은 기간 건강보험 보장률은 63.2%에서 64.9%로 제자리걸음 하는 상황이다.

이에 따라 남용 우려가 커 집중관리가 필요한 비급여를 '관리급여'로 전환해 진료 기준과 가격을 관리한다.

진료비와 진료량, 가격 편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목에 대해 최대 95%의 높은 본인부담률을 적용할 예정이다.

또 중증·응급·소아·분만 등 필수의료 분야는 건강보험 급여체계로 편입하고 불필요한 병행진료에 대해서는 급여를 제한한다.

비급여 관리 방안 발제에 나선 서남규 국민건강보험공단 비급여관리실장은 "병행진료의 쉬운 예로, 백내장 수술과 다초점 렌즈 수술을 같이할 경우 기존에는 백내장은 급여로 공단에, 다초점 수술은 비급여로 개인이 다 부담해야 했는데 앞으로는 본인이 모두 다 부담해야 하는 것"이라고 설명했다.

현재도 미용성형, 라섹 등 치료적 목적이 아닌 비급여는 병행진료 시 급여가 제한돼 있다.

이번 개선방안에서는 비급여 재평가를 위한 법적 근거를 마련한다. 사용범위를 명확히 제시하고 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 비급여는 등재목록에서 퇴출한다.

비급여는 가격과 진료기준, 사용 여부 등 의료기관별 가격 편차가 크기 때문에 남용되기 쉽다. 또 환자가 비급여 정보를 확인하기 어려운 데다가 실손보험의 과도한 보장 및 부실한 심사체계가 맞물려 비급여 시장을 키우고 있다.

경제정의실천시민연합(경실련) 조사에 따르면 병원급 도수치료 가격 격차는 최대 62.5배에 달했다.

이를 개선하기 위해 선택비급여 명칭과 코드를 표준화하고 진료비 실태조사 표본기관, 보고제도를 확대한다.

아울러 이달 비급여 통합 포털(가칭)을 구축해 여러 기관에 산재한 비급여 정보를 한 곳에서 제공하고 환자가 가격과 안전성, 대체 치료법 등을 상세히 확인할 수 있게 한다.

이외에도 비급여 진료 시 환자 동의서를 의무로 받게 하는 방안을 추진한다.

9일 오후 서울 중구 프레스센터에서 열린 비급여 관리‧실손보험 개혁방안 정책토론회에서 보험이용자협회 활동가들이 보험약관과 국민건강보험법을 동일하게 적용할 것을 촉구하고 있다. 2024.1.9/뉴스1 ⓒ News1 장수영 기자

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이어진 토론에서는 △보장 개념과 정의 부재 △모호한 안정성·유효성 평가와 관리 체계 미흡 △가격 관리 정책으로 이어질 수 없는 비급여 정보 제공의 한계 △실손보험에 가입하게 되는 낮은 원가보전율 등 의료수가 구조 등이 지적됐다.

특히 의료계는 정부가 의사들이 비급여 진료를 할 수밖에 없는 구조를 만들었으며, 원가보상이 선행되는 게 우선이라고 비판했다.

이봉근 대한의사협회 보험이사는 "상급종합병원에서 정형외과의 원가율이 60%로 하면 할수록 손해인 구조인데 투자를 하지 않다 보니 의사들이 개원가로 흘러가게 된 것"이라며 "원가 보상을 먼저 하고 실손보험 관리를 하는 게 순서인데 순서가 잘못됐다"고 지적했다.

경실련과 소비자단체는 비급여 개선방안에는 동의하나, 이번 초안이 미흡하다고 목소리를 모았다.

남은경 경실련 사회정책국장은 비급여 정보를 제공하는 것이 가격 관리 정책으로 이어질 수 없다고 주장했다.

남 국장은 "오늘 제시된 내용 중 가격을 관리할 수 있는 건 관리급여 하나인데, 가격을 공개하면 참고할 수는 있겠지만 실효적인 방식은 아니라 사실상 가격 관리 정책이 아니다"라며 "40개에서 600개 되는 데도 10년이 걸렸다. 정보를 던져줄 테니 소비자가 판단하라는 건 무책임하다"고 했다.

강정화 한국소비자연맹 회장도 단순히 가격 정보를 제공하는 것만으로는 한계가 있다고 꼬집었다.

강 회장은 또 "의료계에서는 자율적인 규제가 이뤄지지 않고 있기에 의료계가 자율 규제를 먼저 선언해야 한다"며 "의료 소비자 입장에서는 경제적 부담 외에도 안전성 평가와 관련된 관리가 더욱 중요하다"고 강조했다.

이날 공개된 방안은 금융위원회의 논의를 거쳐 의료개혁 2차 실행방안에 담길 예정이다.

ur1@news1.kr

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