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암·뇌혈관 등 중증 환자가 종합(대학)병원에 입원하면 비급여 의료비가 아무리 많이 나와도 실손보험 보장에 따라 자기 부담금은 500만원으로 제한된다. 실손보험의 급여 의료비 보장은 입원과 통원으로 나눠 자기부담금이 각각 20%, 최대 90%로 차등 적용된다.

도수치료와 비급여 주사제 등 대표적인 비급여 의료비는 내년 하반기 출시되는 5세대 실손보험 비급여 보장 대상에서 제외 돼 관리급여 전환시까지는 일정기간 보장 공백 상황이 불가피할 전망이다. 이는 재가입 주기가 도래하는 2~4세대 실손보험 계약자도 마찬가지다.

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중증 입원환자 비급여 본인부담 500만원까지만.. 통원 환자 자기부담 최대 90%까지 확대
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금융위원회와 금융감독원은 지난 1월 9일, 이달 19일 의료개혁 특별위원회를 개최하고 이같은 내용의 실손보험 개혁 방안을 확정했다고 1일 밝혔다.

의개특위는 지난 1월 건강보험이 보장하는 급여 의료비를 중증과 일반질환자로 나눠 실손의 자기부담률을 차등 적용하고 비급여 의료비도 특약1, 2로 구분해 비중증 질병의 보장 수준을 낮추고 자기부담금을 높이기로 했다. 다만 지난 19일 2차 회의를 통해 일부 내용을 추가하거나 변경했다.

변경된 내용은 먼저 실손에서 급여 의료비 자기부담금을 차등적용할 때 기준을 중증, 일반이 아닌 입원, 통원으로 변경했다. 입원 환자의 경우 중증과 경증 구분 없이 자기부담률이 4세대 실손보험과 동일하게 20% 적용한다. 반면 통원(외래) 환자는 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률이 최저 20%에서 최고 90%대까지 달라진다.

암, 뇌혈관, 심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상 등 중증 환자가 대학병원이나 종합병원에 입원한 경우 비급여(실손보험 특약 1 보장 영역) 의료비의 자기부담 상한 500만원으로 신설되는 것도 1차 개혁안과는 다른 점이다. 4세대 실손에서는 비급여 연간 자기부담 한도가 없지만 5세대에는 500만원 상한이 신설돼 중증 질환의 의료비 부담이 낮아질 것으로 기대된다.

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도수치료·비급여주사 실손 특약2에서도 삭제..관리급여 신설까지 당분간 보험보장 공백사태
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도수치료, 비급여주사 등 실손보험 손해율 악화 주요인인 비급여 진료는 한동안 보장 공백이 불가피하게 됐다. 의개특위의 개혁안을 담은 5세대 실손보험이 내년 7월 이후 출시될 예정인데 비급여 의료비를 보장하는 특약2에서도 도수치료와 비급여주사는 보장 대상에서 제외되기 때문이다.

특히 내년 7월 이후 재가입 주기가 도래하는 2세대~4세대 실손보험 계약자도 약관 변경에 따라 역시 도수치료와 비급여주사 보장을 받을 수 없게 될 전망이다.

도수치료와 비급여주사 등은 정부 논의 등을 거쳐 '관리급여'로 전환될 가능성이 높은데 정부는 아직 전환 시점을 확정하지 않았다. 관리급여로 전환되면 급여 본인부담금에 대해 실손보험에서 보장할 수 있게 된다. 다만 보장 금액이 의료비의 10%에 그친다. 본인부담금 95%에 연동해 실손보험 자기부담금(95%)이 정해지기 때문이다.

금융당국은 재가입 주기가 없는 1세대와 초기 2세대 실손 가입자 1만9000여명에 대한 '계약 재매입'도 추진한다. 올 하반기 이후 구체적인 인센티브 등의 기준이 나오고 내년 하반기 이후 실제 재매입이 가능할 것으로 보인다. 금융당국은 초기 실손 계약 소멸을 위해 필요시에는 소급 적용을 위한 법 개정도 검토하겠다고 강조했지만 2차 의개특위 논의 결과 법 개정은 조항은 일단 삭제했다. 개혁 방안의 효과를 먼저 살피자는 의견이 많아서지만 일각에서는 정부의 개혁의지가 후퇴한 것 아니냐는 지적도 나온다.

권화순 기자 firesoon@mt.co.kr

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