#A씨는 비뇨기계 질환 수술을 받고 퇴원했으나 의식저하로 대학병원에 입원해 치료중 사망했다. 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 하지만 보험사는 예상가능한 수술부작용으로 사망했다는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

하지만 1차 병원이 일반적으로 함께 시행하지 않는 두 가지 종류의 수술을 동시에 시행했다는 점이 확인되면서 금융감독원 분쟁조정국은 “의료과실은 외부 요인에 의한 돌발 사고로 상해사고에 해당한다”며 보험금 지급이 정당하다고 봤다.

[연합뉴스]

이 같이 환자가 수술에 동의했다 하더라도 의료과실로 인한 손상까지 동의한 것은 아니므로 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 게 금감원의 판단이다.

아울러 ‘오진으로 치료 시기를 놓친 경우’도 상해로 인정될 수 있다. 보험사는 “적극적 의료행위가 아닌 부작위”라며 보상을 거절했다.

하지만 금감원은 “적절한 검사나 처치를 하지 않아 신체에 손상을 초래했다면 외래성이 인정된다”며 보험금 지급이 정당하다는 입장이다.

이어 “의료기관의 과실로 사망이나 장해가 발생한 경우 상해사고에 해당될 수 있으므로, 보험 가입자는 상해담보 가입 여부와 약관을 꼼꼼히 확인해야 한다”고 조언했다.

“고지의무와 사고간 인과관계가 없으면 보험금 지급해야”

#B씨는 알코올의존증 입원이력을 고지하지 않고 보험에 가입한 후 상해사고로 사망했다. 이에 유족이 상해사망보험금을 청구했으나 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약해지 및 보험금 지급을 거절했다. 이에 금감원은 “고지의무 위반으로 인한 계약 해지는 타당하지만 고지의무 위반사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없으므로 상법 및 약관에 따라 보험금을 지급하라”고 조정했다.

위 사례처럼 고지의무 위반사항과 상해 사고간에 인과관계가 없을 경우엔 고지의무 위반이 아니므로 보험사가 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다.

또 설계사가 가입자가 고지할 기회를 주지 않거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 사실이 확인되면 고지의무 위반을 적용할 수 없어 보험계약 해지가 불가능하다.

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최영석 분쟁조정2국 제3보험 2팀장은 “의료과실 등을 이유로 상해보험금을 부지급하거나 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다”면서 “보험가입자는 주요 분쟁사례들을 평소 알아둬 관련 피해를 예방할 필요가 있다”고 말했다.

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