금감원, 보험금 지급 거절한 주요 분쟁 사례 검토

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의료과실로 환자가 사망하거나 장애가 생겨도 상해보험금을 지급받을 수 있다는 금융당국의 판단이 나왔다. 의료과실은 우연에 의한 돌발사고인 만큼 보험약관상 '상해'에 해당한다는 것이다.

금융감독원은 6일 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'을 발표하고 의료과실 등을 이유로 보험사가 보험금 지급을 거절하는 경우가 많다며 소비자 주의를 당부했다.

당국에 따르면, 비뇨기계 질환으로 1차 병원에서 수술을 받은 A씨는 퇴원 후 의식 저하로 상급병원에 입원해 치료를 받던 중 사망했다. 수술을 집도한 병원 측은 의료과실을 인정하고 유족과 합의했다. 하지만 보험사는 A씨가 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다며 보험금 지급을 거부했다. 금감원은 A씨가 수술에 동의했다고 해도 의료과실로 인한 상해를 입는 결과에도 동의한 것은 아니라며, 의료과실은 질병이 아닌 '외부' 우연에 의한 돌발 사고인 만큼 보험금 지급이 타당하다고 봤다.

오진으로 치료시기를 놓친 경우도 상해사고에 해당할 수 있다는 게 금감원의 판단이다. 의료진 부작위에 의한 의료과실도 신체 내부 질병이 아닌 외부 요인에 따른 것이기 때문에 약관에 따라 상해보험금을 지급해야 한다는 설명이다.

보험가입 시 과거 병력을 알릴 기회를 주지 않는 '고지 방해'를 해놓고 고지의무 위반으로 계약을 해지하는 경우도 있어 주의가 요구된다. 설계사가 입원 여부에 대해 물어보지 않거나 답변할 틈 없이 다음 질문을 하는 경우엔 고지의무 위반을 적용할 수 없다. 또 계약자가 고지의무를 위반했더라도 상해사고와 인과관계가 없다면 상법 등에 따라 보험금을 지급해야 한다.

이승엽 기자 sylee@hankookilbo.com