실손의료보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원치료 시 의료비로 실제 부담한 금액을 보장해 주는 건강보험입니다. 실제 손실을 보장한다 해서 실손보험이라고 불립니다.

이 보험은 국민 10명 중 7명 정도인 3400만명이 넘는 가입자를 보유해 '제2의 건강보험'이라고도 불리는데요 실손보험은 일부 비갱신 보험과 달리 질병에 걸릴 위험률과 보험금 지급 실적 등을 반영해 보험료가 3~5년마다 바뀝니다. 최근 정부에서도 실손보험 관련한 여러 정책이 나오면서 소비자들이 많은 궁금점이 생겼습니다.

Q. 실손보험은 한번 가입하면 보장 내용이 안 바뀌나요?

A. 실손보험의 보장내용은 15년마다 바뀔 수 있습니다. 실손보험은 1년마다 갱신을 통해 최고 15년까지 보장을 받을 수 있는 상품입니다. 갱신 시점에는 보험료가 나이 및 적용 요율의 변동(의료비 상승, 위험률 변동 등)에 따라 인상될 수 있으나 보장받는 명세에 있어서는 변화가 없습니다.

최고 14회까지의 갱신이 종료되어 15년이 된 시점에는, 회사가 판매 중인 실손보험 중에서 선택해 재가입이 가능합니다. 다시 말해 이미 실손보험에 가입 중인 상황에서 신규 가입이 어려울 정도의 질병이 발병했다 하더라도, 재가입을 통한 보험 유지를 보장받을 수 있다는 의미입니다.

다만, 이때는 해당 시점에 판매 중인 상품의 약관이 적용되기 때문에, 보장 내용 및 보장 금액 등이 변경될 수 있습니다. 이렇게 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 기간은 보험 나이 100세의 계약 해당일까지입니다.

Q. 올해 실손보험 보험금을 많이 받았는데, 내년에 보험료가 그만큼 오르게 될까요?

A. 보험금을 많이 받았다고 해서 보험료가 개인별로 차등해 변동되지 않습니다. 보험하고 발생 이력에 따라 개인별 할증이 부가될 수 있는 자동차보험과 다른 점입니다. 만약, 동일한 보험회사에 동일한 조건(보험 나이, 직종, 보장내용, 가입이기 등)으로 가입했다면 지급받은 보험금과 관계없이 갱신 시 동일한 보험료 기준이 적용됩니다.

Q. 대장내시경을 하다가 용종이 발견돼서 제거했는데 실손보험으로 처리되나요?

A. 기본적으로 실손보험은 병원 진료로 부담하신 치료비를 보장받습니다. 대장내시경은 두 가지 경우로 진행될 수 있습니다. 첫 번째는 건강검진을 하는 경우, 두 번째는 장에 안 좋은 증상이 있어서 의사의 권유로 검사하는 경우입니다.

첫 번째 경우라면 건강검진 자체는 치료 목적이 아니기 때문에 실손보험의 청구 대상에서 제외됩니다. 하지만 용종을 발견한 후에 제거 수술을 받거나 이와 관련된 약제비, 조직검사 등은 청구 대상입니다.

두 번째 경우 관련 비용을 청구가 가능합니다. 다만, 청구 대상이라는 것이 100% 지급 대상이라는 의미는 아니며, 보상 비율이나 금액은 가입하신 실손보험 약관에 따라 다릅니다.

이종호 기자 2press@ajunews.com

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