(사진은 기사와 관련 없음). 2024.11.5/뉴스1 ⓒ News1 이재명 기자

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(세종=뉴스1) 이철 기자 = 최근 보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 요구된다.

20일 한국소비자원에 따르면 2021년부터 올해 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로 나타났다.

피해구제 신청건수는 2021년 93건에서 2022년 301건으로 크게 늘었다. 지난해에는 364건, 올해 1~9월 258건으로 증가 추세다.

피해구제 신청 1016건을 분석한 결과, 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분이었다.

지급 거절 이유는 △치료 필요 불인정 44.6%(453건) △입원 필요 불인정 22.7%(231건) △본인부담 상한액 환급금 불인정이 10.3%(105건) 순이다.

특히 소비자가 의사의 판단에 따라 치료를 받거나 입원했음에도, 보험사가 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다.

입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다.

주요 치료 유형별 피해구제 신청 현황(한국소비자원 제공). 2024.12.19/뉴스1

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피해구제 신청 1016건을 치료 유형별로 보면 백내장 수술이 28.2%(286건)로 가장 큰 비중을 차지했다.

특히 백내장 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속해서 접수되고 있다. 다만 대법원 판결에서 입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비를 지급하라고 판결한 후에는 분쟁이 줄어든 것으로 확인됐다.

피해구제 신청의 16.1%(164건)를 차지한 도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 하는 치료를 말한다. 비용은 회당 평균 10만 원 내외이며 반복 시행하는 경우가 많다. 보험사는 도수치료 효과를 인정하면서도 반복되는 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많았다.

무릎 줄기세포 치료는 관절염 환자의 골수에서 줄기세포를 채취해 무릎에 주입하는 신의료기술로, 올해 피해구제 신청이 41건에 달했다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.

소비자원 관계자는 "백내장 수술 후 입원이 필요한 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보해야 한다"며 "도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하고, 부득이 치료가 반복되는 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보해야 한다"고 조언했다.

이어 "무릎 줄기세포의 경우 신의료기술로 고시된 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 후 치료를 시행하는 것이 좋다"고 당부했다.

iron@news1.kr

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