한국소비자원 2021~2024년 피해구제 신청 분석 결과

한국소비자원은 지난 2021년부터 2024년 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로 집계됐다고 20일 밝혔다. /더팩트 DB

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[더팩트ㅣ최의종 기자] 보험사가 지급 심사를 강화하면서 비급여 치료 실손보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하는 사례가 늘고 있는 것으로 확인됐다.

한국소비자원은 지난 2021년부터 2024년 3분기까지 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로 집계됐다고 20일 밝혔다. 신청 건수는 2021년 93건에서 2022년 301건, 지난해 364건으로 늘었으나 올해 1~9월 258건으로 줄었다.

소비자원이 실손보험 관련 피해구제 신청 1016건을 분석한 결과 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분인 것으로 나타났다. 지급 거절 이유는 △치료 필요 불인정(44.6%) △입원 필요 불인정(22.7%) △본인부담 상한액 환급금 불인정(10.3%)이다.

소비자가 의사 판단에 따라 치료를 받거나 입원을 했는데도 보험사가 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적인 재량 범위 내로 치료를 인정하지 않으면 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 파악됐다.

입원은 6시간 이상 당일 또는 1박 이상 입원 등 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절되기도 했다. 소비자원은 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중하게 결정해야 한다고 강조했다.

실손보험 피해구제 신청 1016건 중 백내장 수술이 28.2%로 가장 큰 비중을 차지했다. 백내장 수술 후 입원 치료를 받았는데도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속 접수되고 있다는 것이 소비자원 설명이다.

16.1%를 차지한 도수치료는 관절 통증에 기구나 약물을 사용하지 않고 손으로 하는 치료로 비용은 회당 평균 10만원 내외이며 반복 시행하는 경우가 많다. 소비자원은 보험사가 도수치료 효과를 인정하면서도 반복 치료에 지급을 거절하는 경우가 많았다고 분석했다.

신의료기술인 무릎 줄기세포 치료는 올해 신청이 급증한 것으로 파악됐다. 소비자원은 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다고 설명했다.

소비자원 관계자는 "백내장 수술 후 입원이 필요하면 의학적 소견을 확보하고 도수치료는 반복 시행 시 지급이 거절될 수 있으므로 주의해야 한다. 검사기록과 의학적 소견을 확보해야 한다"라며 "무릎 줄기세포는 신의료기술로 고시된 골관절염 단계를 확인해달라"고 말했다.

bell@tf.co.kr

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