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암·뇌혈관·심장질환 등의 중증 질환자가 아닌 경우 실손의료보험의 자기 부담금이 대폭 늘어난다. 도수치료, 체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여주사, 비급여 MRI 등 3대 비급여는 실손보험 보장에서 제외되고 비급여 의료의 자기부담금은 현행 30%에서 50%로 올라간다.

일반 질환자의 급여 의료비도 건강보험 본인부담률만큼으로 실손 보장금액이 대폭 줄어든다. 이에 따라 비중증질환자가 실손보험 적용을 받더라도 자기가 내야 하는 급여 의료비가 총액의 최대 81%로 늘어날 전망이다.

의료개혁특별위원회는 9일 '비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 골자로한 실손보험 개혁안 초안을 제시했다. 의료개혁 특위는 가입자 3578만명에 달하는 실손보험 개혁을 위해 건강보험이 보장하는 급여 의료비를 중증질환자와 일반질환자로 나눠 자기부담률을 차등 적용하고, 비급여는 특약 1, 특약 2로 구분해 비중증 질병에는 보장 수준을 낮추고 자기부담금을 높이기로 의견을 모았다.

이에 따라 현행 주계약(급여)+특약(비급여)로 나눠진 4세대 실손보험 상품 구조는 주계약과 특약1(중증 비급여)+특약2(비중증 비급여)로 바뀌고 계약자는 특약 1과 특약2를 선택해 가입해야 한다.

구체적으로 실손보험 주계약인 급여의 경우 일반질환자와 중증질환자로 구분해 자기부담률이 차등화 된다. 암, 뇌, 심혈관 등 중증질환을 앓고 있는 환자는 종전대로 보장을 받지만 그 외 일반질환자의 경우 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용된다. 이에 따라 실손보험이 있더라도 자기가 부담해야 하는 급여 의료비가 현행 6~18%에서 9~81%로 대폭 늘어난다. 다만 임신과 출산 등 급여 의료비의 경우 이번에 신규로 보장 돼 실손보험에서도 지원이 된다.

특약1과 특약 2로 구분되는 비급여 의료비 보장액도 대폭 줄어든다. 암, 뇌, 심혈관 등 중증질환·상해에는 특약1에 따라 종전과 동일한 보장을 받을 수 있으나 비중증 질병·상해의 경우 자기 부담금이 현행 30%에서 50%로 대폭 상향된다. 또 연 5000만원 보장한도가 연 1000만원으로 줄어들고, 병의원 입원비 지원이 회당 300만원으로 첫 제한된다. 현재는 회당 한도가 없다.

현재 미용과 성형은 보험금이 지급되지 않는데 앞으로 미지급 사유도 확대된다. 예컨대 도수치료, 체외·증식 든 근골격계 치료, 비급여주사, 비급여 MRI 등 3대 비급여는 보장에서 아예 제외된다.

의료개혁특위는 도수치료 등을 관리급여로 전환해 급여 의료비 수준으로 관리할 계획이다. 이에 따라 비급여 의료비 적용을 받아 자기 부담 30%만 지급해 왔던 도수치료의 경우 관리급여로 전환하면 자기가 내야 하는 돈이 총의료비의 81%로 대폭 늘어날 것으로 보인다. 관리급여로 전환하면 본인 부담금이 90%로 늘어나서다. 본인부담금의 10%만 실손에서 보장하기 때문에 건강보험 10%, 실손 9% 외에 나머지 81%는 본인 돈으로 부담해야 하는 것이다.

의료개혁 특위는 실손보험 상품 구조를 변경할 경우 4세대 실손보험 대비 보험료가 최대 50% 가량 인하될 것으로 보고 있다. 주계약과 특약 1만 가입하면 50%가 인하되고, 특약 1과 2를 모두 가입시 30% 가량이 떨어질 수 있다.

권화순 기자 firesoon@mt.co.kr

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