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환자들의 의료쇼핑을 유발하고 보험사에 수조 원대 적자를 초래한 기존 실손보험 보상체계를 확 바꾼 ‘5세대 실손보험’ 윤곽이 공개됐다.

9일 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’에서 공개된 5세대 실손보험은 일반 환자의 경우 본인 부담률이 건보와 동일한 수준에서 책정되도록 했다.

일반환자와 중증환자에 대해 자기부담률을 차등화하는 것이 핵심이다. 일반환자의 경우 환자 본인이 부담해야 할 비용을 크게 만들어 의료쇼핑 소지를 줄인다는 취지다. 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산 급여비는 새로 보장키로 했다.

현재 건보에서는 외래진료 시 의료비의 30~60%를 환자 본인이 부담하도록 하고 있다. 실손에서도 동일한 자기부담률을 적용하면 최종적으로 환자는 진료비의 9~36%를 부담하게 된다. 현행 4세대 실손보험에서는 환자의 자기부담률이 급여에서 20%, 비급여에서 30%다. 이를 적용하면 4세대 실손에서는 환자가 최종적으로 부담하는 비용이 진료비의 6~12%다.

예를 들어 건보 급여항목 진료를 받고 10만원의 진료비가 책정된 경우 4세대 실손보험 가입자가 최종적으로 본인이 부담한 비용이 1만2000원이었다면 5세대 실손가입자라면 3만6000원을 내게 된다.

5세대 실손에서는 그러나 암이나 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우 최저 자기부담률인 20%를 적용해 현행 보장 수준을 유지키로 했다.

또 비급여 진료를 보장하는 특약은 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 달리한다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 내년 6월 이후에 비중증을 보장하는 상품을 선보인다는 계획이다.

비중증·비급여 진료를 보장하는 특약을 출시하더라도 보장한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 본인부담률도 현행 30%에서 50%로 상향될 방침이다. 실손보험의 가입 연령 상한도 75세에서 90세로 높아질 것으로 예상된다.

한편 정부는 초기 1, 2세대 실손 가입자가 5세대 실손으로 갈아탈 경우 일정 보상금을 주는 방식을 추진한다. 기존 계약 해지 후 받게 되는 환급금에 추가금을 얹어주는 방식이다. 1, 2세대의 경우 자기부담률이 낮다보니 의료비 지출이 늘어나면서 보험사의 부담이 커지는 구조다. 특히 1, 2세대 가입자들이 고령화하면서 의료기관 이용이 급증할 수 있어 보험사 재정 악화가 앞당겨질 것이라는 우려가 끊이지 않았다.

보험사들은 재매입 제도를 대체로 환영하고 있다. 다만 실효성이 얼마나 높을지에 대해서는 의견이 엇갈리고 있다. 실손은 세대를 거듭할수록 고객 부담이 커지는데, 인센티브가 충분하지 않으면 고객이 새 실손으로 갈아탈 유인이 적다는 것이다. 한 1세대 보험 가입자는 “그동안 꽤 많은 부담을 감수하면서 1세대를 유지했고 이제 나이를 먹어가며 혜택을 볼 시기라 인센티브가 파격적으로 높지 않다면 갈아타지 않을 것”이라고 했다.

보험업계 관계자는 “5세대 실손으로 갈아탈 때 인센티브를 준다고 해도 고객은 이를 충분한 유인책이라고 느끼지 않을 것”이라며 “보장 범위가 훨씬 넓은 1, 2세대 실손을 해지할 이유가 없다는 게 고객 대부분의 인식”이라고 말했다. 5세대의 경우 보장이 줄어 실손보험 신규 가입 자체가 줄어들 수 있다는 지적도 나온다.

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