[서울=뉴시스] 김명년 기자 = 여야의정 협의체가 출범한 11일 오전 서울시내 한 대학병원에서 의료진이 이동하고 있다. 2024.11.11. kmn@newsis.com

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[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 일부 실손의료보험 가입자의 '의료쇼핑'으로 다수의 선량한 실손보험 가입자의 혜택 축소가 불가피해 보인다. 정부가 사실상 전 세대 실손 가입자의 비급여 혜택을 축소하고, 1세대와 초기 2세대의 5세대 전환을 유도할 계획을 발표해서다. 앞선 실손은 자기부담금이 적거나 없고 비급여 진료를 무제한으로 받을 수 있다는 장점이 있다.

10일 보험업계에 따르면 금융위원회는 전날 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 개최한 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이 같은 내용의 실손보험 개혁방안을 발표했다.

실손보험 가입자 수는 3578만명(중복 제외)으로 '제2의 건강보험'으로 불린다. 그만큼 건강보험을 보완하는 효과가 있었지만, 어느 순간부터 건강보험 본인부담금을 상향해도 실손보험이 이를 보장하며 의료수요조절 정책의 효과를 저해하는 결과를 낳았다.

정부에 따르면 현재 대형 4개 보험사 기준 실손 보험금 수령자 상위 9%는 지급보험금의 약 80%를 수령하고 있는 실정이다. 반면 가입자의 65%는 지급보험금이 0원으로 집계됐다.

이들의 '의료 쇼핑'은 비(非)중증 비급여 진료 위주로 이뤄졌다. 비급여 진료 규모는 2014년 11조2000억원 수준에서 2023년 20조2000억원 수준으로 치솟았는데, '도수치료'가 진료비 상위 비급여 항목과 실손보험금 상위 비급여 항목 1위를 꾸준히 차지했다. 이 외에 상위 항목으로 '체외충격파치료' 등을 꼽을 수 있다.

비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환 치료 등 '국민건강보험법'에 따라 급여대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 뜻한다.

금감원, 분쟁 빈번한 10개 비급여 분쟁 조정기준 신설

앞으로 주요 비급여 항목 진료에 대해 보험금 수령이 어려워질 것으로 전망된다.

금융감독원이 보험금 지급분쟁이 빈번한 10개 비급여에 대해 분쟁 조정기준을 신설해 앞으로 나올 5세대 실손의 특약2(비중증 치료) 심사기준을 강화하는데 활용키로 했기 때문이다. 이는 이전 세대의 가입자에게도 동일하게 적용된다.

보험연구원에 따르면 2023년 기준 전체 손해보험사 지급보험금 11조9000억원에서 10대 비급여(3조7000억원)는 31%를 차지했다. 도수치료(물리치료)가 2조1000억원으로 가장 높게 나타났으면 비급여주사제, 척추관련 수술, 발달지연, 재판매가능 치료재료, 유방질환(맘모톰 등), 하지정맥류 등의 순으로 나타났다.

정부는 남용 우려가 큰 비급여를 '관리급여'로 전환해 진료기준·가격 등을 설정해 본인부담금을 90~95%까지 높이겠다는 계획이다. 또 비급여와 병행된 불필요한 급여 항목에 대해선 건강보험 급여를 제한하겠다고 밝혔다.

일산에 사는 42살 이모씨는 "빈대 잡으려고 초가 삼간 불태우는 것은 아닌지 염려된다"며 "병원을 잘 가지 않고 보험금도 잘 청구하지 않는 편인데 보험료는 지속해서 인상되고 있다"며 "개편안을 보니 타당성에 의문이 든다"고 말했다.

1·2세대 가입자, 자기부담금·비중증 비급여 부담 크게 높인 5세대로 옮겨 태운다

정부는 재가입주기가 없어 보험사가 약관변경이 불가능한 1세대(654만건)와 초기 2세대(928만건) 등 총 1582만건의 재매입을 유도하고 5세대 실손을 내놓겠다는 계획도 밝혔다. 이들은 전체 실손 가입자의 44%나 차지하고 있다.

이들은 약관 변경 조항이 없어 계약 만기(80세 또는 100세)까지 보험사가 약관을 개정할 수 없다. 즉 3~4세대, 앞으로 나올 5세대처럼 자기부담금을 늘리거나, 비급여 횟수를 제한하거나 일부 비급여에 대해 부담을 더 지우는 등의 약관 개정 등을 할 수 있는 근거가 없다.

금융당국은 1·2세대 실손보험 가입자가 원할 경우 보험사는 당국이 권고하는 기준에 따라 일정 보상을 하고 계약을 해지하는 계약 재매입 방안을 제시했다. 만일 이 같은 방식만으로 초기 실손보험 가입자의 신규 계약 전환에 한계가 있다면 법 개정을 통해 초기 실손보험의 약관변경을 가능토록 하는 방안도 검토할 것을 제안했다.

인천에 사는 38살 유모씨는 "실손 1세대 사용자인데, 실손은 엄연한 민영보험의 영역"이라며 "보험사가 애초에 설계를 정교하게 하지 못했고 일부 부도덕한 병원과 가입자가 이를 오용하는 문제를 선량한 가입자에게 돌리는 것은 큰 문제"라고 지적했다.

5세대가 4세대와 달라진 점은 급여의 경우 일반질환자와 중증질환자를 구분해 자기부담률을 차등화했다는 것이다. 일반질환자의 경우 본인부담률이 4세대가 실제 6~12%가량인데 반해 9~36%가량으로 늘어난다.

비급여의 경우 비중증 치료인 특약2는 현재보다 보장수준이 크게 낮아진다. 4세대와 비교해 보장한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮아지고 자기부담률은 30%에서 50%로 높아지는 식이다. 여기에 보험금 미지급 사유는 현재보다 확대되고 비급여 이용량에 따른 할인·할증제도 적용된다.

다만 임시·출산 급여 의료비의 경우 현행 4세대 실손보험은 보장대상이 아니지만 5세대에서는 신규 보장항목으로 포함됐다.

보험업계, 만족과 아쉬움 사이…"구체적인 가이드 없어"

보험업계는 개혁의 방향성에 대해선 대체로 만족하지만 구체적인 가이드라인이 제시되지 못한 점에 대해선 아쉬움을 표했다.

한 보험업계 관계자는 "이번 개혁은 '비급여 관리'와 '실손 상품 구조 개편'이라는 투트랙으로 간다"며 "관리 급여는 일부 비급여 진료들에 대해 가격이 공개되는 등 가격관리가 되고 진료비가 잡히는 효과가 있을 것으로 보인다"고 말했다.

이어 "다만 시행시기나 어떤 행위를 어느 정도로 하면 좋을 것이라는 더 구체적인 가이드가 빠져있는 점은 아쉽다"며 "핀셋으로 일부 비급여에 대해 집어서 관리하겠다고 했는데 전반적인 비급여 관리에 대한 고려도 좀 부족해 보인다"고 덧붙였다.

또 다른 업계 관계자는 "도수치료 같은 경우 1년에 한 2조원이 넘게 보험금으로 지급되는데 1년에 아프면 5번, 10번가량은 받을 수 있다. 200번 넘게 받는 가입자들이 문제라 할 수 있을 것"이라며 "또 치료효과와 관련해 볼 경우 경락마사지와 효과와 크게 차이가 없을 수 있다"고 했다.

이어 "그런 구체적인 항목마다의 논의가 없는 게 아쉽다"며 "예전에 논의된 바 있는데, 도수치료의 경우 10번을 넘길 시 자기부담금을 50%로 올리고, 20번부터는 80% 올린다든지 등의 방안까지 논의됐으면 좋았을 것"이라고 덧붙였다.

☞공감언론 뉴시스 nam_jh@newsis.com

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