김병환 금융위원장이 25일 오전 서울 여의도 성모병원 내 실손보험 청구 전산화 홍보 부스를 찾아 현장 안내직원의 설명을 듣고 있다. ‘실손24’ 앱을 통한 실손보험금 청구는 이날 이후 발생한 진료비 내역부터 가능하다. 또 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등은 ‘실손24’ 앱을 통해 소비자가 별도로 보험사에 전송해야 보장받을 수 있다. (금융위원회 제공) 2024.10.25/뉴스1

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(서울=뉴스1) 박재찬 보험전문기자 = 보험업계의 숙원 사업인 실손보험 청구 전산화가 25일부터 시행됐지만 참여 의료기관은 전체 병원 4235개 중 210개, 단 5%에 불과하다. 이에 따라 실손보험 청구 전산화 출범 초기 소비자 혼란이 불가피할 전망이다.

“실손보험 청구 전산화 시행…15년 보험업계 숙원 이뤘다”

실손보험 청구 전산화는 병원이 환자 진료내역 등을 전자문서 형태로 중개기관을 거쳐 보험사에 보내 실손보험에 가입한 환자가 보험금을 쉽게 받을 수 있도록 하는 제도다. 그동안 보험금 청구 시 환자가 직접 보험사에 제출해 온 진료 영수증, 진단서 등 복잡한 서류를 소비자가 ‘실손24’ 앱을 통해 간편하게 제출할 수 있게 됐다.

실손보험 청구 전산화는 지난 2009년 국민권익위가 실손보험금 청구 절차를 개선하라고 권고한 이후 14년 만인 지난해 10월 국회 문턱을 넘었다. 법안 공포 후 지난 1년간 보험개발원이 중개기관으로 선정됐고, 금융당국과 보험업계 및 의료계는 청구 간소화 전산시스템을 구축했다.

보험업계는 실손보험 청구 전산화 시스템 구축비, 확산비 등으로 약 1200억 원의 예산을 편성했고, 매년 시스템 운영비로는 약 315억 원이 소요될 전망하고 있다.

“전체 병원 중 단 5%만 참여…중소형 병원, 시스템 연결 어려워”

하지만 당장 실손보험금 청구 전산화 서비스가 가능한 의료기관은 전체 병원 중 5%에 불과하다. 사실상 대부분의 병원에서는 실손보험 청구 전산화 서비스를 이용하기 어려워 소비자들의 혼란이 예고되고 있다.

금융위에 따르면 보건소를 제외한 실손보험 청구 간소화 대상병원은 총 4235개로 이들의 실손보험금 청구 비중은 94%다. 이 중 실손보험 청구 전산화 시스템 이용이 가능한 병원은 대부분 상급·종합병원이다. 상급병원 47개, 종합병원 331개로 전체 의료기관의 9.9%를 차지하고 있다.

문제는 대부분의 중·소규모 병원들에서는 실손보험 청구 전산화 시스템 이용이 어렵다는 점이다. 요양, 정신, 치과, 한방병원 등을 포함한 중소형 병원의 수는 3857개로 전체의 91.1%에 해당한다.

중·소규모 병원들은 자체적으로 실손보험 청구 간소화 시스템을 개발하기 어렵기 때문에 병원에서 전송대행기관, 보험사로 의료정보를 전달하는 EMR(전자의무기록시스템) 업체가 시스템을 개발해 병원에 설치해야 한다.

EMR은 의료인이 전자문서로 작성·보관하는 진료기록부 등을 의미한다. 그동안 보험업계와 EMR 업체는 시스템 관련 비용에 대한 이견을 좁히지 못했고, 이로 인해 병원들의 참여도 저조했다.

전날 국회에서 열린 정무위원회 금융부분 종합감사에서 김병환 금융위원장은 “실손보험 청구 전산화가 시작은 조금 부족한 상태로 출발하지만, 보험사들이 EMR 업체에 조금 더 비용을 지불하는 것으로 합의된 이후에 병원들의 참여가 늘고 있다”며 “최대한 성과가 가시화될 수 있도록 하겠다”고 말했다.

“내년 시행 예정인 의원·약국 전산화 참여 적극 설득 필요해”

금융당국과 보험업계는 실손보험 청구 간소화에 대한 병원들의 참여 확대를 위해 적극 나서고 있다.

최근 보험업계는 실손보험 청구 전산화 확산을 위한 설치비용으로 약 50억 원의 예산을 추가했다. 이를 통해 50여 곳의 EMR 업체 중 청구 건수 비중이 높은 다수의 업체를 포함해 27개 EMR 업체가 전산화에 참여하기로 했다.

보험개발원은 참여를 약속한 고객 병원 1600여 개가 모두 참여할 경우 참여 의료기관 비율 69.2%, 실손보험금 청구 건수 기준 비율은 78.2%에 달할 것으로 기대하고 있다.

보험업계는 실손보험 청구 전산화의 원활한 시행을 위해 보험업계는 시스템 구축비, 확산비 등으로 약 1200억 원의 예산을 편성했고, 매년 시스템 운영비로는 약 315억 원이 소요될 전망이다.

내년 10월 25일로 예정된 7만 개 의원과 2만5000개 약국의 실손보험 청구 간소화 시행도 어려움을 겪을 전망이다. 의원급 병원과 약국은 중소형 병원들보다 대부분 규모가 더 작기 때문이다.

김 위원장도 “내년 10월 25일부터 의원 7만 개와 약국 2만5000개 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행되는 만큼, 병원 연계가 끝나기를 기다리지 말고 보험업계는 별도 전담팀을 지금부터 구성해, 의원·약국 참여를 설득해 나갈 필요가 있다”고 강조했다.

jcppark@news1.kr

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