[이데일리 정병묵 기자] “여유증 수술과 남성확대술 같이 해드립니다”

20대 남성 임모씨는 ‘여성형 유방증(여유증)’ 수술을 하기 위해 B병원 홈페이지를 찾아 들어갔다. 그런데 여유증 수술에 220만원을 추가하면 ‘남성확대술’을 동시에 해 준다는 이상한 내용이 적혀 있었다. 실제 내원해 상담을 받으니 “낮병동에 입원해 유방절제술을 한 것처럼 의무기록을 받아 음경확대술까지 할 수 있다”는 제안을 받았다.

그러나 이는 명백한 보험금 편취다. 여유증은 남성의 유방 유선조직이 과도하게 발육된 상태로 유방 초음파와 조직검사를 통해 확인된 경우 진단 가능하다. 그런데 B병원은 음경확대술을 하고도 여유증 수술을 한 것처럼 의무기록을 조작해 실손보험금을 청구했다. B병원이 이러한 허위 진료기록을 통해 편취한 금액이 1년 간 총 1억원에 달한 것으로 드러났다.

[그래픽=이데일리 김일환 기자]

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환자와 병원이 합심한 ‘실손보험 빼먹기’는 어제 오늘 일이 아니지만 그 수법이 점점 정교해지고 기상천외해지고 있다. 외모개선 목적 수술은 실손의 보장 범위에서 제외되지만 비급여 항목 범위를 악용을 통해 ‘엉뚱한’ 수술에 실손 보험이 낭비되고 있는 것이다.

최근엔 남성의 여유증 수술을 둘러싼 꼼수가 기승을 부리고 있다. 손해보험협회에 따르면 올해 상반기 여유증 수술 보험금 지급액은 67억원으로 2022년 상반기(62억원), 2023년 상반기(66억원)에 이어 지속 증가 중이다. 3차병원(상급종합병원)을 통한 해당 수술 지급액은 규모가 크지 않고 점차 줄어드는 추세다. 그에 비해 1차병원(의원)이 전체 금액의 80% 넘게 차지하고 있고, 2차병원(병원·종합병원)에서도 차츰 수술이 늘어나는 추세다.

보험업계 관계자는 “주로 여유증 수술은 1차병원을 통해 이뤄져 왔으나 2차병원의 보험금 지급액 수치를 주목하고 있다”며 “여유증 수술을 미끼로 한 기타 시술들이 광범위하게 이뤄지고 있다고 업계는 해석하고 있다”고 말했다.

실손보험 빼먹기의 대표 악용 항목인 도수치료의 경우 최근 필라테스와 패키지 형태로 묶어 운영하는 ‘창의적인’ 사례도 나왔다.

박모씨는 왼쪽 무릎과 발목이 아파 서울 강남 소재 C의원에 내원했다. 의사는 왼쪽보다 오른쪽 다리 구조 자체에 이상이 있다며 운동치료 병행을 추천하며 500만원을 선결제하라고 했다. 박씨가 “너무 비싸다”고 하자 B의원은 “실비청구 시 370만원 가량은 돌려받을 수 있다”고 했다. 박씨는 도수치료와 필라테스를 같이 받았고, C의원은 보험사에 도수치료 비용을 청구했다. 도수치료와 필라테스를 묶어 거액의 치료비를 받고 도수치료로 실비를 청구해 ‘페이백’ 해 주는 방식으로 보험금을 편취한 사례다.

[그래픽=이데일리 김일환 기자]

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‘자가골수 무릎주사’는 새로 떠오르는 꼼수 사례다. 2023년 7월 신 의료기술로 인정된 후, 일부 의료기관을 중심으로 시술 건과 진료금액이 급격히 증가 중이다. 서울 강서구 소재 D한방병원은 가정의학과 의사를 채용해 자가골수 무릎주사 치료를 실시하다 적발됐다. 백내장 수술 전문 E병원은 정형외과 의사를 고용하여 자가골수 무릎주사 치료를 시작했다. 고액의 다초점렌즈(백내장) 비용을 실손보험으로 보전받기 어려워지자 이러한 꼼수를 부린 것. 해당 시술에 필요한 시간은 약 1시간 정도이고 특별한 부작용도 없다. 그럼에도 고액의 비급여 비용(1430만원)을 실손보험으로 보전받기 위해 1박 2일 입원을 권유한 사례도 나왔다.

자가골수 무릎주사에 지급된 실손보험금은 2023년도 76억원이었고, 2024년 1분기에만 이를 넘어선 87억원을 기록할 정도다.

이 밖에도 △비급여주사제 △재판매가능치료재료 등 항목에서도 도덕적 해이가 판을 치고 있다. 비급여인 영양제, 비타민제 주사는 치료 효과가 입증된 식품의약품안전처 허가사항과 무관하게 피로회복·미용 등 목적으로 무분별하게 사용되고 있다.

재판매가능치료재료 중 하나인 창상피복재는 원래 피부장벽이 파괴된 부위나 상처의 오염방지 등에 사용하도록 식품의약품안전처에서승인한 치료 재료다. 그러나 일부 의료기관에서 피부미용 목적으로 사용 후, 피부질환이 있는 것으로 허위로 실손을 청구하는 일이 빈발하고 있다.

손해보험 업계 관계자는 “일부 의료기관을 중심으로 소비자의 실손보험 가입 여부, 가입된 보험의 유형(1~4세대)을 파악하여 그 한도를 넘지 않도록 교묘하게 기획하는 비윤리적 행태가 만연하다”며 “실손의료보험 상품구조 개편과 구체적인 비급여 진료비 규제 방안 마련이 시급하다”고 강조했다.