4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 만큼 이를 억제할 방안이 필요하다는 의견이 나왔다. [사진 출처 = 픽사베이]

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최근 피부미용 시술을 받은 뒤 실손보험이 적용되는 진료를 받은 것처럼 서류를 위조한 270여명이 검거됐다. 병원 의료진·브로커·가짜 환자 등이 연루됐고 이들이 타 낸 보험금은 약 10억원에 이른다. 가령 환자가 피부미용 패키지를 결제하면 실손보험 대상인 도수·무좀 치료를 받은 것처럼 허위 서류를 발급한 것이다.

금융당국이 올해 실손보험의 개선 방안 발표를 앞두고 있는 가운데, 4세대 실손보험 환자들의 과잉진료가 의심되는 만큼 이를 억제할 방안이 필요하다는 의견이 나왔다.

26일 보험연구원에 따르면 최근 ‘4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황’을 주제로 리포트를 발간했다. 연구원은 실손보험이 비급여 진료 등으로 적자가 심각하고 보험료 인상 압력이 높다 보니 손해율 관리가 필요하다는 견해를 냈다. 손해율은 보험사가 받은 보험료 대비 가입자에게 지급한 보험금의 지출 비율을 말한다.

연구원은 실손보험이 비급여 진료의 접근성을 높이지만 과잉진료를 유발할 수 있을 것으로 봤다. 비급여 보험금은 지난 2022년 7조8587억원에서 지난해 8조126억원으로 증가했다. 이 중 근골격계질환 치료인 도수 치료, 무릎 줄기세포 주사 등 비급여 주사가 절반 이상을 차지했다.

도수치료 항목에 대한 제한이 사실상 실효성이 없어 과잉진료가 생길 수 있다는 것이다. 또 이같은 비급여 진료관행이 자동차보험 환자에게도 이어질 수 있다고 설명했다. 지난해 실손의료보험의 위험손해율은 118%로 적자 규모는 2조원대다.

보험연구원 관계자는 “세대별로 분석해 보니 4세대 실손은 비급여 진료를 억제하는 효과가 있긴 하지만 병원과 서울 지역에서 과잉진료 현상이 보이고 있다”며 “현재 보험료 요율 조정이 5년 내로 묶여 있는데 탄력적으로 허용하는 방안을 고려해 보는 것도 하나의 해결 방법”이라고 설명했다.

보험업계는 현재 도수치료에서 과잉진료가 잦은 것으로 보고 있다. 보통 차 사고가 났다거나 갑자기 아프다는 이유로 진료를 받는 경우가 많기 때문이다. 4세대 실손은 특약으로 별도로 가입해야 하는 등 관리를 하고 있지만 역부족이라는 것이다.

업계 관계자는 “보험사도 과잉진료 병원은 주기적으로 조사를 하는 등 노력은 꾸준히 하고 있다”며 “아무래도 한계가 있다 보니 금융당국에서도 제도적으로 막으려는 만큼 방안을 찾아가는 단계다”고 전했다.

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