(종합)실손보험 주계약+특약=>주계약+특약1+특약2...비중증 자기부담금 대폭 상향
특약2 비급여 자기부담률 50%로 상향
도수치료·비급여 주사는 비급여=>관리급여화

도수치료가 관리급여화 될 경우 4세대 실손보험가입자가 내야 하는 자기돈/그래픽=이지혜

앞으로 암·뇌혈관·심장질환 등의 중증 질환자가 아닌 경우 실손의료보험이 있어도 자기가 내야 하는 의료비가 지금보다 3배 가량 늘어날 수 있다. 도수치료, 비급여주사, 백내장 수술 등 오남용이 많고 가격 편차가 큰 비급여 의료비는 관리급여로 전환돼 실손보험이 있어도 자기가 직접 내야 하는 의료비가 현행 30%에서 81%로 늘어난다.

관리급여 뿐 아니라 비급여 항목의 실손보험 자기부담금도 현행 30%에서 50%로 상향되고 연간 보장 한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 줄어든다. 중증 질환이 아니면 실손보험의 보장 범위를 대폭 줄여 실손보험을 정상화하고 '의료쇼핑'을 막아 의료체계를 정상화하겠다는 취지다.

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암·뇌혈관·심장질환 등 중증 아니면 실손 있어도 의료비의 81%까지 자기돈으로 내야
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의료개혁특별위원회는 9일 '비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 골자로한 실손보험 개혁안 초안을 제시했다. 의료개혁 특위는 가입자 3578만명에 달하는 실손보험의 비중증 의료비 보장을 대폭 축소하는 내용의 개혁안을 제시했다.

실손보험은 급여의료비의 본인 부담금 부분과 비급여 의료비를 보장한다. 급여와 비급여에 대해 각각 중증과 비중증 질환자로 나눠서 중증은 혜택을 그대로 유지하는 반면 비중증은 실손보험 보장을 축소해 환자의 자기부담금을 늘리는 게 골자다.

이를 위해 급여 의료비를 중증질환자와 일반질환자로 나눠 자기부담률을 차등 적용한다. 비급여는 특약 1, 특약 2로 구분해 비중증 질병에는 보장 수준을 낮추고 자기부담금을 높인다. 현행 주계약(급여)+특약(비급여)로 나눠진 4세대 실손보험 상품 구조가 주계약과 특약1(중증 비급여)+특약2(비중증 비급여)로 바뀌고 계약자는 특약 1과 특약2를 선택해 가입한다. 특약 1은 올 상반기에 출시되고 특약 2는 2026년 6월 이후 나올 예정이다.

우선 주계약에 해당하는 급여 보장은 일반질환자와 중증질환자로 구분해 자기부담률이 차등화 된다. 암, 뇌혈관, 심장질환 등 국가가 정한 중증질환 환자는 종전대로 보장 받는다. 다만 일반질환자가 외래로 병원을 이용하면 건강보험 본인부담률 만큼 실손에서도 자기가 부담해야 한다. 예컨대 경증 환자가 대형병원 응급실에 가면 건강보험에서 10% 보장하고 나머지는 본인(90%)이 부담해야 한다. 이때 실손보험에 가입하면 본인부담금(90%)의 80%(72%)가 보장돼 자기가 내야 하는 돈은 최종 18%에 불과하다. 앞으로는 건강보험 부담률 만큼만 자기부담 해야 하기 때문에 본인이 내야하는 돈이 81%(90%*90%)로 늘어나는 것이다.

실손보험이 있더라도 자기가 부담해야 하는 급여 의료비가 현행 6~18%에서 9~81%로 대폭 늘어난다. 다만 임신과 출산 등 급여 의료비의 경우 이번에 신규로 보장 돼 실손보험에서도 지원이 된다.

실손보험(4세대) 보장내용 변경 주요 사항/그래픽=이지혜

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관리급여로 전환되는 도수치료·비급여 주사, 비급여에서는 보장 제외
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특약1과 특약 2로 구분되는 비급여 의료비 보장액도 달라진다. 특약1이 보장하는 암, 뇌, 심혈관 등 중증질환은 현재와 동일하게 보장된다.

반면 비중증 질병·상해 의료비 보장 특약 2는 자기 부담금이 현행 30%에서 50%로 대폭 상향된다. 또 연 5000만원 보장한도가 연 1000만원으로 줄어들고, 병의원 입원비 지원도 회당 300만원으로 제한된다. 현재는 회당 한도가 없다.

특히 미용과 성형은 원래도 보험금이 지급되지 않는데 앞으로 특약2에서 미지급 사유가 확대된다. 예컨대 도수치료 등 근골격계 치료, 비급여주사, 비급여 MRI 등 3대 비급여는 보장에서 아예 빠질 수 있다.

이같은 3대 비급여를 비롯해 백내장,척추수술 등 의료 이용량이 많고 진료비 편차가 큰 주요 비급여 의료는 관리급여로 전환된다. 실손보험의 비급여 보장이 실손보험의 급여 보장으로 전환되는 셈이다. 이렇게 되면 그동안 자기부담금이 30%에서 81%로 늘어난다.

예컨대 비급여 의료인 도수치료의 경우 총 의료비가 10만원인 경우 현재 4세대 실손보험에서는 3만원(자기부담률 30%)은 자기가 내고 7만원은 보험금으로 충당한다. 하지만 도수치료가 관리급여로 전환되면 건강보험에서는 10%만 보장(1만원)하고 본인부담률은 90%가 적용된다. 본인부담금 9만원 중 실손보험은 10%(9000원)만 보장한다. 결과적으로 자기돈 8만1000원을 내야 하는 셈이다. 현재 3만원 보다 3배 가량 늘어나는 것이다.

의료개혁 특위는 실손보험 상품 구조를 변경할 경우 4세대 실손보험 대비 보험료가 최대 50% 가량 인하될 것으로 보고 있다. 주계약과 특약 1만 가입하면 50%가 인하되고, 특약 1과 2를 모두 가입시 30% 가량이 떨어질 수 있다.

권화순 기자 firesoon@mt.co.kr

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