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정부가 9일 공개한 ‘비급여 관리 및 실손의료보험 개혁안’은 오남용 우려가 큰 비급여 진료에 대한 관리를 강화하고 실손보험 비중증 질환 보장을 줄이는 것이 핵심이다. 고가의 비급여 진료라도 실손보험을 통해 보전받을 수 있다는 점만 믿고 과잉 진료를 양산해 진료비 부담을 늘리고 필수의료 약화로까지 이어지는 악순환을 막겠다는 취지다.

개편안은 우선 건강보험 내 ‘관리급여’ 항목을 신설해 오남용 우려가 큰 비급여 항목을 편입함으로써 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있도록 했다. 이를 통해 의료기관마다 천차만별인 비급여 진료비를 어느 정도 통일할 수 있을 것으로 정부는 기대한다. 구체적인 항목은 미정이지만 비급여 진료비 1위인 도수치료와 체외충격파치료, 각종 비급여주사제 등 10여 개 항목이 포함될 가능성이 높다. 관리급여 진료 시 본인부담금은 전체의 90~95%가 될 것으로 보인다. 서남규 건보공단 비급여관리실장은 “비급여 전체가 대상은 아니다”라며 “사회적 문제가 되고 과잉 남용된다 싶은 항목이 보이면 건보 관리하에 넣겠다는 것”이라고 설명했다.

현재는 비급여인 도수치료를 받을 경우 총 진료비로 10만 원을 내야 한다고 가정하면 실손보험 미가입자는 전액을 부담하지만 앞으로는 90~95%만 부담하면 된다. 반면 개편된 5세대 실손보험 가입자의 경우 9만~9만 5000원으로 개인 부담금이 4.5배 이상 껑충 뛴다. 남용 우려가 많은 비급여 항목을 보험금 미지급 대상에 올려놓았기 때문이다. 기존 가입자는 환자 부담금이 평균 2만 원 수준으로 유지되지만 3세대 이후 상품에 가입한 경우 약관변경 조항이 있어서 개편안을 적용받을 것으로 보인다.

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미용·성형 등 치료 목적이 아닌 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 섞는 혼합 진료에 대해서도 건보 적용을 제한하기로 했다. 향후 혼합 진료 제한 대상을 고시할 계획이며 동시에 진료해야 할 필요성이 높은 경우에는 건보 혜택을 그대로 유지한다.

정부는 이날 비중증·비급여 보장은 제한하고 중증·희귀질환 보장에 주력하는 이른바 ‘5세대 실손보험’의 개요도 공개했다. 우선 급여 진료에서 일반환자와 중증 환자를 구분해 자기부담률을 차별화하기로 했다. 일반 환자 급여 진료비의 경우 건보 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 동일하게 하는 방안을 추진한다. 종전에 외래진료 시 환자가 부담하는 비율이 6~12%였던 반면 개편안을 적용하면 9~36%로 크게 늘어난다. 다만 암 등 4대 중증 질환은 현행 보장 수준을 유지한다. 또한 임신·출산 관련 진료비에 대해서도 새롭게 보장하도록 했다.

비급여 진료의 경우 특약에서 규정하는 보장 폭을 대폭 줄인다. 보장 한도는 현행 5000만 원에서 1000만 원으로 줄이고 입원 시 본인부담률을 현행 30%에서 50%로 높인다. 미지급 대상 질환도 도수치료·체외충격파치료 등 근골격계 치료, 비급여주사제 등으로 확대한다. 금융감독원은 실손 청구가 많은 비급여 항목에 대한 심사를 강화하기로 했다.

정부의 개편안에 대해 보험 업계는 환영의 뜻을 나타냈다. 비급여 진료 정부 통제와 실손 상품 구조 개선이라는 두 가지 가장 큰 과제에 대해 강력한 개선 방안이 나왔다는 평가다. A보험사 관계자는 “가장 큰 문제인 비급여 과잉 진료를 억제하는 데 큰 도움이 될 것”이라면서 “차세대 실손보험의 보장 범위와 자기부담금 체계를 합리적으로 구성할 수 있는 기반이 될 것”이라고 말했다.

반면 이날 토론회에서 의료계 인사들은 부정적인 반응을 보였다. 양문술 부평세림병원장은 “정부가 대표 예시로 든 도수치료 등을 필수의료로 규정할 수는 없더라도 의료상의 필요도가 없는지에 대해서는 조금 더 생각해봐야 한다”고 지적했다. 본인을 정형외과 의사로 소개한 대한의사협회의 한 인사는 “상급종합병원은 의료행위를 하면 할수록 손해라 비급여로 메꾸는 것”이라며 “원가 보상을 해놓고 실손 관리를 하는 게 맞지 않겠냐”고 말했다.

박준호 기자 violator@sedaily.com안경진 의료전문기자 realglasses@sedaily.com맹준호 기자 next@sedaily.com
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