이달 9일 의료개혁특별위원회는 서울 중구 프레스센터에서 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열었다. 이주희 기자

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정부가 도수치료 등 일부 비중증·비급여 치료를 ‘관리급여’로 지정하고, 본인부담률을 90~95%로 적용하는 내용의 방안을 내놨다. 새롭게 선보일 5세대 실손의료보험의 보장도 대폭 축소될 것으로 보인다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회(의개특위)는 9일 서울 중구 프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 이같이 밝혔다. 의개특위는 지난해 4월 출범한 이후 여러 차례 전문위원회와 소위원회 논의를 거쳐 이번 초안을 마련했다.

◇비급여 과잉 진료 ‘관리급여’로 지정해 진료비·치료횟수 제한키로

정부는 남용 우려가 큰 비급여 항목을 국민건강보험의 관리급여로 전환해 진료기준, 가격 등을 통제하기로 했다. 본인부담률을 90~95%로 높여 오남용을 줄이겠다는 방침이다. 비급여 보고 등 모니터링을 통해 진료비·진료량·가격 편차가 크고 그 증가율이 높은 비급여 항목에 우선 적용한다.

관리급여 항목은 정해지지 않았지만 비급여 진료비에서 많은 부분을 차지하는 도수치료, 체외충격파치료, 비급여주사제(영양제 등) 등이 포함될 가능성이 높다.

비급여는 일상생활에 지장없는 질환치료 등 국민건강보험법에 따라 급여대상에서 제외돼 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료다.

서남규 국민건강보험공단 비급여 관리실장은 “(비급여가 관리급여로 들어오면) 10만원의 도수치료를 받았을 경우 9만5000원은 본인이 내고, 5000원을 공단에서 부담하는 형태의 급여”라고 설명했다.

또한 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여진료를 병행하는 ‘병행진료’의 급여도 제한한다. 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있도록 별도의 기준을 만든다는 계획이다.

하지만 비급여 규제가 제대로 이뤄지지 못하면 새로운 비급여 진료가 나오는 등 풍선효과가 나타날 우려도 있으며, 의료계의 반발도 잇따르고 있다.

박현성 인하대 신경외과 교수는 진단은 맞지만 정책은 땜질 수준이라고 언급하면서 “(정부는)필수 의료와 비급여의 분절없는 관리시스템을 구축하겠다고 했지만 비급여 항목이 정확히 몇 개인지 모르고 있다”며 “청구를 위한 EDI코드가 아닌 표준의료행위를 마련하는 게 우선이다”라고 설명했다. 이어 “의료행위를 평가할 때 식품의약품안전처, 건강보험심사평가원, 한국보건의료연구원(NECA) 등에서 보는 기준이 분절돼 있는데 이분들 모여서 급여 우선순위를 결정해야 한다”고 말했다.

이봉근 대한의사협회 보험 이사는 “정부와 보험회사가 만든 비급여와 실손보험은 처음부터 잘못 만든 제도인데 의사를 부도덕하다고 말하고 있다”며 “일반 물리치료 수가는 1000~2000원으로 수익 날 수 없는 구조로 만들어 놓고 부족한 수익은 정부가 비급여로 채우도록 만들었다”고 지적했다. 그러면서 “원가 보상을 먼저 해야 하는 건데 (의료개혁) 순서가 잘못됐다”고 말했다.

토론회에서 발표한 실손보험 개혁방안 중 신규 가입 및 약관변경 재가입자에 대한 급여(주계약) 진료 보장 부분.

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◇ 실손보험 보장 축소…본인부담률 높아져

실손보험과 관련해서는 1~4세대 실손보험보다 보장이 축소된 5세대 실손보험 도입안을 발표했다. 비중증 질환에 대한 보장 한도가 줄어들고, 급여진료 항목에 대한 본인부담률을 인상하는 내용으로 앞으로 나올 5세대뿐만 아니라 기존 3·4세대 실손보험 약관을 갱신하는 경우에도 해당된다.

5세대에서는 우선 급여진료에서 중증 질병·상해과 비중증 질병·상해를 구분해 자기부담률을 다르게 한다. 일반환자의 급여 진료비의 경우 자기부담률을 건보 본인부담률과 동일하게 하는 방안을 추진한다.

일반환자의 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30~60% 정도로, 실손에서 자기부담률도 같은 수준으로 적용하면 환자는 9~36%를 내게 된다. 다만, 암, 뇌혈관 심장질환, 희귀질환 등 중증 질환자는 최저 자기부담률 20%를 적용해 현행 수준을 유지한다.

비급여 진료를 보장하는 특약은 중증과 비중증을 구분해 출시 시기를 다르게 한다.

아울러 5세대 실손에서는 임신·출산 급여 의료비를 신규로 보장하게끔 했다.

5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 예정이다.

정부는 이날 논의된 내용을 바탕으로 이르면 상반기 중 구체적인 방안을 내놓을 계획이다.

이주희 기자 jh224@segye.com

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