[머니투데이 전혜영 기자] [편집자주] 삼성생명과 암 진단을 받은 일부 암보험 가입자들이 3년째 분쟁 중이다. 치료나 요양을 해야 할 환자들이 보험사를 점거하고 위험한 시위를 계속하고 있는 이유는 뭘까. 삼성생명이 보험금을 안 주는 것일까, 못 주는 것일까. 벼랑끝으로 치달은 암 보험금 분쟁의 쟁점을 짚어본다.

[서초동 암 입원비 전쟁]-②


삼성생명과 암 입원비 지급을 놓고 대립 중인 ‘보암모’(보험사에대응하는암환우모임)는 삼성생명이 문제를 해결해야 한다고 주장한다. 보험금을 달라는 얘기다.

삼성생명은 지급근거가 없어 보험금 지급을 하지 못 한다고 한다. 보험사들이 판매하는 암보험 약관 상 지급요건은 ‘암보장 개시일 이후에 암으로 진단 확정되고, 그 암의 직접적인 치료를 목적으로 수술을 받거나 입원을 하였을 경우’라고 돼 있다.

삼성생명은 약관에 따라 상급 종합병원 등에서 암 수술을 받고 입원한 경우 보험금을 다 지급했다. 문제는 일부 요양병원 입원비다. 요양병원에 입원했다고 해서 모두 보험금을 주지 않은 것은 아니다. 직접 치료가 아닌 후유증 완화나 합병증 치료를 위해 입원한 경우에 지급을 거절했다. 또 입원 필요성이 인정되지 않는 경우도 직접 치료에 해당하지 않는다고 봤다. 반면 보암모 측은 “환자가 의사한테 치료 받은 게 직접치료”라고 주장한다.

법원의 판단은 후유증 완화 등을 위한 치료는 직접 치료가 아니라고 본다. 지난 15일 2심 판결이 나온 보암모 공동대표 A씨의 경우 2017년 삼성생명을 상대로 보험금청구 소송을 진행해 1심에서 패소했다. 항소했지만 지난 15일 2심에서도 졌다.

삼성생명에서 설계사로 일했던 A씨는 지난 1996년 4개의 암보험에 가입한 후 2017년 유방암 진단을 받았다. 이후 상급종합병원에서 암 수술과 통원치료를 받는 동시에 요양병원에 입원을 병행했다. 삼성생명은 암진단금·수술비 등으로 총 9488만원을 지급했지만 후유증 완화 등을 위해 요양병원에 입원한 기간의 입원비 5558만원은 지급을 거절했다. 법원은 1심에 이어 2심에서도 A씨의 요양병원 입원이 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원이라 볼 수 없고 A씨의 입원 필요성도 인정되지 않는다며 삼성생명의 손을 들어줬다.

삼성생명은 암 입원비와 관련한 민원이 계속되자 암 보험금 지급 규정을 바꿨다. 하지만 일부 보암모 회원은 바뀐 지급 기준을 소급 적용하더라도 보험금 지급이 불가한 상황이라는 것이 삼성생명의 판단이다.

삼성생명은 이달부터 건강심사평가원의 요양병원 입원환자 분류체계를 기준으로 암 보험금 지급기준을 변경해 ‘선택입원군’을 제외한 모든 암환자에게 항암기간 중 요양병원 입원비를 주고 있다. 선택입원군도 주치의와 요양병원 의사가 항암치료 부작용으로 인한 입원치료 여부를 판단하는 지표인 ‘CTCAE’ 분류 3등급 이상으로 평가하면 입원비를 준다. 암의 직접치료가 아니더라도 항암 부작용이 심하다면 요양병원 입원비를 주는 것이다.

삼성생명 관계자는 “금융감독원 민원 건에 대해서는 지난해부터 이미 완화된 기준을 적용해 왔다”며 “하지만 2층을 점거 중인 6명의 회원은 금감원에서도 부지급 기각 결정이 됐거나 입원기간이 1년이 넘는 장기입원환자가 포함돼 완화된 지급 기준을 적용해도 보험금을 지급 대상에 해당하지 않는다”고 말했다.

양측의 분쟁은 법원에서 향방이 갈릴 수 밖에 없다. 삼성생명은 원만한 해결을 위해 별도의 중재위원회 구성을 보암모에 제안했으나 불발된 상태다.

삼성생명 관계자는 “중재기구라는 합리적인 해결책을 거부하면서 금감원 지급권고에 해당하는 기간 이후 계속 입원한, ‘전체 기간 전액 지급’의 무리한 요구를 하고 있어 받아들이기 힘들다”고 말했다.

전혜영 기자 mfuture@mt.co.kr

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