일러스트=챗GPT 달리3

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지난해 실손보험금 청구 건수는 1억6614만건이었다. 가입자 4000만명이 1년에 네 번씩 보험금을 청구하는 셈이다. 그런데 보험금은 청구 뒤 하루 만에 입금된다. 보험사가 자체 운용하는 보험금 계산 프로그램이 있기 때문에 빠른 처리가 가능하다. 보험금 계산에 오류가 발생할 가능성은 없다고 봐야 한다.

하지만 사람이 하는 일에는 언제나 실수가 뒤따른다. 담당자가 보상항목인데도 보상에서 제외되는 사안으로 착각할 수 있다. 분류를 잘못했으니, 계산이 정확해도 보험금은 잘못 지급될 수 있다. 보험금이 예상보다 적게 지급됐다면, 누락이 있었는지 꼭 확인해야 한다.

치료(진료)재료대 비용이 제외되고 보험금이 지급되는 경우가 대표적이다. 실손보험은 의치·의수족·의안·보청기·보조기 등 진료재료를 구입하는 데 발생한 비용은 보상하지 않는 반면, 치료·수술 과정에서 사용되는 의료용 재료는 보상한다. 수술 과정에서 의료용 실리콘 반창고를 사용했다면, 그 비용은 실손보험으로 보상받을 수 있다. 다만 반창고 비용이 진료비 계산서 영수증상에 진료재료대 등으로 표기돼 있어 담당자가 약관상 보상하지 않는 진료재료와 혼동할 수 있다.

약관상 보상하지 않는 진료재료는 치료·수술 과정에서 사용되지 않고 신체의 기능을 대신하는 보조기구를 뜻한다. 가령 발목이 삐어 목발을 사용하거나 허리 수술 후 복대를 사용하는 것은 치료·수술 과정에 이용되지 않아 보상하지 않는 진료재료다. 반면 보상이 가능한 진료재료는 반창고처럼 치료·수술 과정에 꼭 필요한 재료를 의미한다.

진료비 계산서 영수증(왼쪽)과 진료비 세부내역서(오른쪽). 진료비 계산서 영수증에는 '치료재료대'라고만 기재돼 있어 담당자가 약관상 보상하지 않는 진료재료라고 착각할 수 있다. 이때는 항목별 코드 등이 담긴 진료비 세부내역서를 발급받아 제출하면 보험금을 받을 수 있다. /어슈런스

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보험금이 누락됐다고 판단되면 병원에서 진료비 세부내역서를 발급받아 보험사에 정정을 요청하면 된다. 진료비 계산서 영수증에는 발생한 의료비를 항목별로 구분하는 게 전부이지만, 진료비 세부내역서에는 항목별 코드와 명칭이 명확히 표기돼 있다. 보험사에 따라 진료비 계산서 영수증만 첨부해도 보험금 청구가 가능하지만, 되도록 진료비 세부내역서까지 미리 함께 첨부하면 좋다.

또 치료에 꼭 필요한 항목인데도 담당자가 보조적 요법으로 판단해 보상에서 제외되는 경우가 발생할 수 있다. 가령 감기로 비타민제가 포함된 수액을 처방받으면 실손보험금을 받을 수 없는데, 의사가 판단했을 때 치료에 꼭 필요한 처방이었다면 보험금을 받을 수 있다.

이 경우에는 진료비 세부내역서만으로 보험금 수령 대상이라는 점을 입증하기 어렵다. 결국 치료한 병원에 관련 내용이 담긴 소견서를 발급받아 추가 제출하면 보험금을 받을 수 있다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “병원에서 실제 지불한 치료비는 대부분 인지하고 있기 때문에 보험금 액수가 많이 차이가 나는 경우에는 의심해 봐야 한다”라며 “이때에는 보험금이 알맞게 잘 입금됐는지 확인해야 한다”라고 했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

이학준 기자(hakjun@chosunbiz.com)

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