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최근 보험사가 실손보험금 지급 심사를 강화하면서 소비자 분쟁이 증가하고 있다. 특히 백내장 수술과 도수치료 등 비급여 치료와 관련해 실손보험금을 지급하지 않거나 적게 지급하는 사례가 많아 소비자 주의가 요구된다.

20일 한국소비자원(소비자원) 발표를 보면, 2021년부터 올해 3분기까지 소비자원에 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건이다. 연도별로 보면 2021년 93건에서 2022년 301건, 지난해 364건으로 늘었고 올해 9월까지 258건이 접수됐다. 피해구제 신청 사유는 대부분 ‘실손보험금 지급 거절로 인한 불만’이다.

보험사의 지급 거절 이유를 보면 ‘치료 필요 불인정’ 44.6%(453건), ‘입원 필요 불인정’ 22.7%(231건), ‘본인 부담 상한액 환급금 불인정’이 10.3%(105건) 순이었다. 소비자원은 “피해구제 신청 사건을 보면 소비자가 의사 판단에 따라 치료받거나 입원했음에도 보험사가 해당 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 보험금 지급을 거절했다”고 설명했다. 또한 보험사는 입원이 필요한 ‘실질적 사유’가 확인되지 않으면 보험금 지급을 거절하는 것으로 나타났다.

치료 유형별로 보면, 백내장 수술 관련이 28.2%(286건), 도수치료가 16.1%(164건)로 피해구제 신청이 많았다. 무릎 줄기세포 관련 피해구제 신청은 2022년 1건, 올해 41건 등 모두 42건(4.1%)으로 올해 들어 급증했다.

백내장 수술의 경우 입원 치료를 받았음에도 보험사가 통원 의료비만 지급해 분쟁이 일어난 사례가 지속해서 발생하고 있다. 도수 치료는 반복된 치료로 보험금 지급을 거절한 경우가 많다. 무릎 줄기세포는 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절됐다.

소비자원이 백내장·도수치료·무릎 줄기세포 관련 피해구제 신청 총 492건의 분쟁 금액을 조사한 결과, 100만원 이상 500만원 미만이 33.1%(163건)로 가장 많았다. 의료 기관별로 보면 해당 치료를 ‘의원’에서 받았을 때 보험금 지급 거절 사례가 72%(354건)를 차지했다.

이날 소비자원은 “실손보험 피해를 예방하기 위해 백내장 수술 후 입원이 필요하다면 의학적 소견(부작용·합병증 발생 등)을 확보하고, 도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하라”고 당부했다. 도수치료를 반복해서 받을 때는 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보하고, 무릎 줄기세포 치료는 골관절염 단계(ICRS 3∼4등급 또는 K-L 2∼3등급)를 확인한 뒤 치료를 받아야 한다.

소비자원은 아울러 “보험회사 콜센터에 미리 연락해 해당 치료에 대한 지급 여부 및 심사 여부 등을 확인하고 녹취해 향후 분쟁을 대비하고 고액 치료의 경우 두 군데 이상 병원에서 비용과 치료 방법을 비교하라”고 밝혔다. 소비자원은 소액 진료비 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 ‘실손보험 청구 간소화 서비스’에 병원들이 참여하도록 독려한다는 계획이다.

박지영 기자 jyp@hani.co.kr