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정부가 의료 남용을 막기 위해 도수치료 등을 국민건강보험 ‘관리급여’로 지정해 진료비·연간 진료 횟수 등을 제한하는 방안을 내놓았다. 미용 등의 목적으로 비급여 진료를 건강보험 급여 진료와 같이 받으면 건강보험금을 지급하지 않는 방안도 추진한다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 서울 중구 프레스센터에서 정책토론회를 열고 이런 내용의 비급여·실손보험 개혁방안을 공개했다. 정부 방안의 핵심은 의학적 효과가 적고 남용 우려가 큰 비급여 진료를 ‘선별급여’의 일종인 관리급여로 등재하는 것이다. 선별급여란 치료 효과가 충분히 입증되지 않은 진료에 임시적으로 건강보험을 적용하고, 50∼90%의 환자 본인부담률을 물리는 방식이다. 정부는 관리급여를 신설해 이보다 높은 90∼95%의 부담률을 책정할 계획이다.

서남규 국민건강보험공단 비급여 관리실장은 이날 발표에서 “예를 들어 진료비 10만원의 도수 치료를 받으면 9만5000원을 환자 본인이 내고 5000원을 건보공단이 (급여로) 부담하는 형태”라고 설명했다.

비급여가 관리급여로 등재되면 정부가 직접 진료비를 책정하게 된다. 정부는 도수치료나 체외 충격파 등을 대상으로 검토하고 있다.

정부는 또 미용·성형 등의 목적으로 건강보험 진료에 비급여 진료를 병행하는 경우 건강보험금 지급을 제한하기로 했다. 진찰료·약값 등에도 건강보험 적용이 되지 않는 것이다. 서남규 실장은 “예를 들어 (건강보험 급여 진료인) 백내장 수술과 (비급여인) 다초점 렌즈 시술을 같이 한다면, 백내장 수술비와 다초점 렌즈 시술비 모두 본인이 부담해야 하는 식”이라고 말했다.

정부는 비급여 남용의 ‘주범’으로 꼽힌 실손 의료보험의 보장 범위도 좁히기로 했다. 우선 실손보험이 건강보험 급여 진료의 본인부담분을 보상할 경우 실손보험에도 건강보험만큼의 본인부담률을 적용해야 한다. 예를 들어 경증환자가 대형병원 응급실을 이용하면 진료비 90%를 부담하는데, 실손보험에도 90% 본인부담률이 책정돼 전체 진료비의 81%를 환자가 내는 식이다.

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. 연합뉴스

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다만 암, 뇌혈관·심장질환, 중증외상 등 중증질환자는 실손보험 본인부담률이 20%로 유지된다. 건강보험 본인부담률 90%인 암 치료라면 실손보험 본인부담률이 20%로, 전체 진료비의 18%를 환자가 낸다.

정부는 앞으로 새로 나올 5세대 실손보험이나 기존 3·4세대 실손보험 약관을 갱신할 때 이런 조처를 적용하기로 했다. 계약 만기까지 약관 갱신이 없는 1·2세대 상품 가입자에게는 보험사가 보상금을 주고 계약을 해지시키는 방안도 추진된다.

그러나 이날 제시된 방안만으로는 비급여 진료의 과도한 의료비 지출을 막기 어렵다는 비판도 나온다. 관리급여로 지정될 일부를 뺀 대다수 비급여는 정부가 가격을 통제하지 못하는 사각지대로 남기 때문이다. 서울대 의대 교수 출신인 김윤 더불어민주당 의원은 “소수 비급여만 관리급여로 등재해서는 의료기관이 정부 규제에서 빠진 비급여 진료를 늘리거나, 새로운 비급여 진료를 만들어내는 ‘풍선효과’가 생길 것”이라고 지적했다.

정형준 ‘건강권 실현을 위한 보건의료단체연합’ 정책위원장은 “건보·비급여 병행진료 제한 역시 의학적 필요성과 건강보험 재정에 미치는 악영향을 평가해 광범위하게 이뤄져야 한다. 정부가 언제까지 몇가지 병행진료를 금지할지 구체적인 로드맵을 제시해야 한다”고 제안했다.

정부는 이날 논의를 바탕으로 관리급여의 지정 대상, 수가 등을 정해 이르면 상반기 중 구체안을 내놓을 계획이다.

천호성 기자 rieux@hani.co.kr 김윤주 기자 kyj@hani.co.kr 손지민 기자 sjm@hani.co.kr