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비중증 비급여 진료를 늘려 의료체계 왜곡의 원인으로 꼽힌 실손보험이 확 바뀐다. 임신·출산 급여항목이 보장 범위에 추가되는 반면, 비급여 자기부담률이 50%로 높아지고 도수·체외·증식 근골격계치료 및 비급여 주사제는 보장 범위에서 제외된다.

금융위원회는 이런 내용을 담은 ‘실손보험 개혁방안(신규 5세대 실손 상품)’을 1일 발표했다. 이를 보면, 급여 의료비와 중증 질환 치료비 중심으로 적정 보상하고, 비급여 항목은 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 구분해 가입자가 선택하게 하되 비중증 비급여항목 보장범위와 한도를 크게 축소한 게 뼈대다.

금융위는 “현행 4세대 신규 상품에 견줘 보험료가 30~50% 인하되는 효과가 기대된다”며 “이번 개혁안에 맞춘 신규 실손보험 상품을 올해 말에 출시하고, 약관 자동변경(재가입) 조항이 없는 1세대 및 초기 2세대 실손보험 가입자 1600만건(100세 등 계약만기까지 개정 약관 적용 불가)에 대해서는 가입자가 원할 경우 보험사가 금융당국의 권고 기준에 따라 계약 재매입(보상하고 계약해지)하는 실행방안을 올해 하반기에 발표하겠다”고 밝혔다.

실손보험의 보장 범위·한도는 크게 건강보험 급여 및 비급여항목, 입원 및 외래(통원), 중증 및 비중증(구분 신설)으로 구분된다. 급여항목에서는 현행 실손보험(4세대)에서 보장하지 않았던 임신·출산 급여의료비를 신규 보장한다. 자기부담률의 경우 입원은 20%로 동일하되, 외래는 현행 ‘20% 또는 1만원(병의원약국)·2만원(상급종합병원) 중 최대치’에서 ‘건강보험의 본인부담률’(외래 일반환자 기준 의료기관 종별 30~90%)까지 포함한 최대치’로 높아진다.

비급여 항목은 일괄 보장해온 현행 방식을 바꿔 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 새로 구분해 가입자가 특약을 선택할 수 있도록 하고, 보상한도와 자기부담률을 차등화한다. 금융위는 “특약1만 가입하면 보험료가 50% 인하되고, 특약 1·2 모두 가입하면 보험료가 30% 인하될 것”이라고 추정했다.

중증(암·뇌혈관·심장질환·중증 외상 등) 비급여는 현행 보장수준을 유지하되 자기부담금 한도(상급·종합병원 입원시 연간 500만원)를 신설해 보상을 강화한다. 그러나 비중증 비급여는 보장 범위와 한도를 크게 축소했다. 비중증 비급여 항목을 보면, 자기부담율은 현행 ‘입원·외래 30%·3만원’→‘입원 50%, 외래 50%·5만원’으로, 보장한도는 ‘입원 연간 5천만원, 통원 회당 20만원’→‘입원 1천만원, 통원 하루당 20만원, 입원(병·의원) 회당 300만원’으로 부담을 늘린다.

치료 목적 외 미용·성형 등에 적용되던 보험금 미지급 항목은 도수·체외·증식 등 근골격계 치료 및 비급여 주사제 등까지 확대한다. 금융위는 “비중증 비급여는 가입자의 자기부담을 높이고 보장한도·범위를 축소해 과다 보상에 따른 가입자들의 보험료 부담을 줄이기 위한 것”이라고 설명했다.

신규 실손보험 상품은 보험사 실무 준비 등을 거쳐 올해 말 출시를 목표로 한다. 기존의 후기 2세대~4세대 상품 가입자 약 2천만건은 일정기간(5년 또는 15년) 이후 신규 판매중인 약관으로 자동 재가입하는 조건이 붙어 있어, 내년 7월부터 2036년까지 10년간 순차적으로 5세대 신규 상품으로 전환될 예정이다.

국내 실손보험 가입자는 지난해 말 4천만명으로, 우리나라 총 진료비(133조원) 중에서 실손보험(14.1조원)이 10.6%를 부담하고 있다. 특히 실손보험에서 지급하는 비급여 항목 보험금이 2017년 4.8조원에서 2023년 8.2조원으로 크게 늘었다. 다수 가입자(65%)는 보험금을 한푼도 지급받지 않고, 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 독차지하는 구조라는 게 금융당국 설명이다.

조계완 선임기자 kyewan@hani.co.kr