보험금청구서. [연합뉴스]

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# 실손보험금을 가지고 있던 A씨는 백내장 수술을 받은 뒤 입원치료비 등을 포함해 보험금 약 1000여만원 지급을 신청했다. 그러나 A씨는 보험사로부터 거절당했고 소송을 냈지만 항소심에서 패소했다. 보험사는 A씨가 백내장 수술로 인해 입원치료 필요성이 있었다거나 실질적으로 입원치료를 받았다고 볼 수 없다고 봤다. 이에 보험금 지급 의무가 없다고 판단했다.

법원은 A씨가 입원치료를 받았다는 것을 전제로 보험금을 받기 위한 조건이 불충분 하다고 봤다. 즉 의사가 A씨에 대해 입원이 필요하다고 인정한 것에 더해 A씨가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료받아야 했다는 것이다.

또 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 치료와 수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 진료(관찰)를 받아야 했다고 봤다. 더욱이 6시간 이상 입실에 머물렀다고 하더라도 A씨의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 행동 등을 종합해 볼 때 치료가 실질적으로 필요한 입원치료에 해당해야 한다는 것이다.

이 밖에도 법원은 백내장 수술은 혼탁해진 수정체를 제거, (그 위치에) 인공수정체를 삽입하는 방법으로 진행된다고 봤다. 즉 수술 기법이 정형화돼 있고 환자별 수술 방법에 별다른 차이가 없어 보통 10~20분 만에 수술은 종료가 된다는 것이다.

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“과잉 진료, 보험금 지급 거절될 수도”

더불어 비교적 합병증이 적은 간단한 외과적 수술로 간주돼 국민건강보험의 미리 정해진 금액을 내는 포괄수가제 적용대상에 포함된다고 봤다. 보통 수술을 마친 후 회복실에서 경과를 살펴본 뒤 퇴원할 수 있다는 것이다. 수술을 마치고 1시간 이내에 늦어도 2시간 이내에 퇴원하는 것이 통상적이라고 판단했다.

또 법원은 백내장 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술이 아니라는 점도 고려했다. 더욱이 병원에서 작성한 입원기록지를 봤을 때 A씨가 병원에 6시간 이상 머무르며 일정한 처치를 받았다는 사실만으로, 입원을 필요할 정도의 수술 부작용·합병증이 발생해 자택 등에서 치료가 곤란한 사정이 있다고 보기 어렵다고 판단했다.

즉 법원은 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없다고 봤다. 환자의 증상, 진단 및 치료 경위와 경과, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다는 것이다.

업계 관계자는 “불필요한 진료 행위에 대해선 보험금 지급이 거절될 수 있다”며 “보통의 기준을 벗어난 과잉 진료에 대해선 치료 적정성 등을 사전에 따져봐야 한다”고 설명했다.

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