장효범 WHO 의무전문관(왼쪽)이 지난해 6월 인도 현지 요양원을 방문해 입소 노인들의 이야기를 청취하고 있다. 본인 제공

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시진핑 중국 국가주석과 블라디미르 푸틴 러시아 대통령이 지난 9월 베이징 전승절 행사에서 주고받은 기대수명 관련 대화가 화제였다. 시 주석의 “예전에는 70살까지 사는 사람도 드물었는데, 지금은 70살도 어린아이”라는 말에, 푸틴 대통령은 “장기를 지속적으로 이식할 수 있고 불멸에 이를 수 있다”고 맞받았다. 급기야 시 주석은 “이번 세기에 150살까지 살 수 있다는 전망도 나온다”고 기대를 내비쳤다. 마이크가 켜진 줄 모른 채 이어진 72살 동갑내기 두 정상의 대화는 ‘불로장생’에 대한 욕구를 가감 없이 드러낸 일화가 됐다.

얼마나 오래 살지는 장기 집권을 노리는 권력자만의 관심사는 아니다. 노인으로 사는 기간이 길어지면서 ‘백세시대’라는 말도 더 이상 과장이 아니다. 한발 더 나아가 세계보건기구(WHO)와 각국 보건당국의 관심은 ‘건강한 노화’로 옮겨가고 있다. 유병 기간을 제외한 건강수명이 기대수명의 증가 속도를 따라잡지 못하고 있기 때문이다. 2000년부터 2019년까지 전 세계 기대수명이 6.4년 늘어나는 동안 건강수명은 5.3년 느는 데 그쳤다. 골골거리며 아픈 상태로 오래 사는 이들이 많아지면 개인과 사회에 큰 부담으로 돌아온다. 세계보건기구가 ‘건강 노화(Healthy Ageing) 10개년 계획’(2021~2030년)을 선포한 것도 이런 맥락에서다. 우리 정부가 내년 3월부터 시행하는 통합돌봄 정책의 궁극적 목표도 이와 맞닿아 있다.

세계보건기구에서 노인 돌봄과 장기요양 분야를 담당하는 장효범 의무전문관(노인건강팀)에게 ‘건강 노화 10개년 계획’의 취지와 이행 방안, 한국 돌봄 정책에 주는 시사점 등에 대해 물어봤다. 현재 그는 10개년 계획의 일환으로 ‘국제 장기요양 표준’을 개발하고 있다. 스위스 제네바 본부에서 근무 중인 장 전문관과의 인터뷰는 지난 19일 오후(한국시각) 줌으로 2시간가량 이뤄졌다.

장효범 의무전문관이 지난 19일 오후 서울 마포구 한겨레신문사에서 줌으로 화상인터뷰를 하고 있다. 김혜윤 기자 unique@hani.co.kr

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―‘건강 노화’란 무엇인가?

“전통적으로 세계보건기구의 강조점은 사망률을 줄이고 질병을 퇴치하자는 것이었다. 그런데 고령화가 진행되고 만성질환이 늘면서 일상생활이 어려워지는 신체적·정신적 기능 저하 문제가 부각되기 시작했다. 노인의학에서 언급되는 노쇠는 의료 중심적이기도 하고 부정적 어감이 있어 2015년에 도입한 개념이 건강 노화였다. 국제질병코드에서도 노쇠·치매가 노화에 따른 기능 저하로 대체됐다. 누구나 나이가 들거나 질병에 걸리면 건강이 나빠질 수밖에 없다. 하지만 적절한 돌봄이 제공되면 기능 저하의 속도를 늦출 수 있고 노인도 존엄하고 의미 있는 삶을 지속할 수 있다.”

―여기서 말하는 노인의 ‘기능’이란 어떤 것인가?

“일반적으로 신체적·정신적 건강 상태를 의미하는 것은 ‘내재적 능력’(intrinsic capacity)이다. 시각과 청력, 인지기능, 활력, 이동 능력, 정신건강 등 6가지로 측정한다. 기능은 한 사람이 사회 구성원으로 살면서 필요한 ‘기능적 역량’(functional ability)을 말한다. 자립적 일상생활 유지를 위해 기본적 욕구를 충족할 수 있는지, 학습하고 의사결정을 할 수 있는지, 이동이 가능한지, 인간관계를 맺고 유지할 수 있는지, 자신이 살아가는 사회에 기여할 수 있는지 등 5가지 영역을 살핀다.”

―각국에 제시한 이행 계획이 있나?

“2021년에 합의한 4가지 실행 방안이 있다. 연령 차별에 대한 인식 바꾸기와 고령친화도시 만들기, 노인 중심 통합돌봄과 지역사회 기반 의료서비스 구축하기, 양질의 장기요양 제공하기 등이다.”

―구체적 지표로 보여줄 목표치가 있나?

“학계에서 노인의 기능을 측정하는 지표는 다양하게 나와 있다. 다만 ‘건강 노화’ 개념에 맞춰 국제적으로 표준화된 지표를 마련하기 위한 논의는 아직 진행 중에 있다. 현재로서는 대표적 결과 지표가 건강수명이다. 기대수명은 인류 역사상 최근 몇십년 간 큰 폭으로 증가한 반면 건강수명은 그렇지 않다. 코로나19 팬데믹을 거치며 건강수명은 1.5년이 줄었다.(2019년 대비 2021년) 2012년 수준으로 후퇴한 것이고 특히 미주와 동남아 지역에선 2.5년이나 감소했다. 이를 다시 회복하고 기대수명과의 격차를 좁히는 것이 과제다.(참고로 가장 최신 국가데이터처 통계에 따르면, 한국의 기대수명은 83.5살(2023년), 건강수명은 65.8살(2022년)이다.) 최근엔 장기요양의 중요성이 부각되면서 관련 지표에도 주목하고 있다.”

―어떤 건가?

“문제의식은 이렇다. 전 세계적으로 충족되지 못한 돌봄 수요가 굉장히 많다. 재가와 시설 돌봄을 포함해 장기요양이 필요한 사람 대비 실제 서비스를 받는 비중이 현재는 51% 정도(2020~2022년)에 불과하다. 이를 2028년까지 56%로 끌어올리는 것을 목표로 삼고 있다.”

장효범 의무전문관이 지난해 11월 중국 난퉁에서 열린 중국 장기요양보험제도 정책워크샵에 참석해 발언하고 있는 모습. 본인 제공

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―실행 방안에 연령 차별 문제가 우선적으로 언급된 것이 흥미롭다.

“연령 차별은 전 세계적 문제다. 많은 국가에서 매우 다양한 양상으로 나타난다. 특히 세계보건기구가 참조하는 연구 결과들을 보면, (한국을 비롯한) 동아시아 일부 지역에서 보고되는 연령 차별 수준이 상대적으로 높은 것으로 나타난다.”

―왜 그럴까?

“서구에서는 그나마 고령화가 천천히 진행된 편인데 동아시아는 그 속도가 너무 빠르다. 그중에서도 일본이나 한국은 세계에서 가장 빠른 나라들이다. 단기간에 사회에 미치는 부담도 그만큼 클 수밖에 없다. 가족이 노인을 돌봐야 한다는 기대가 여전히 남아 있지만 핵가족화, 여성의 경제활동 증가 등 사회 구조적 변화와 상충되는 지점도 있다. 돌봄을 비롯한 사회보장 시스템이 취약하고 법·제도가 노인의 권리를 충분히 보호하지 못하는 곳일수록 연령 차별 문제가 심각해진다.”

―실제 한국에선 ‘노인 혐오’에 대한 우려가 있다. 어떻게 바꿔나가야 할까?

“노인을 가족과 사회가 보살펴야 하는 ‘부담’으로만 여겨선 안 된다. ‘권리를 인정받아야 하고 여전히 사회에 기여하는 구성원’이라는 인식의 전환이 필요하다. 유럽 나라들에선 노인의 목소리를 대변하기 위해 자발적으로 결성된 단체(OPA: Older People’s Association)가 공적으로 인정을 받고 지원도 받는다.”

―우리도 대한노인회가 있지 않나.

“알고 있다. 하지만 그 단체가 노인 돌봄이나 장기요양 관련 정책 의사결정에서 노인을 제대로 대변하고 있는지는 의문이다. 프랑스 요양원에 갔을 때 인상적이었던 것은 입소한 노인들이 단체를 결성해 목소리를 내고 있다는 점이었다. 마치 노사가 협상을 벌이듯이 요양원 쪽과 소통하면서 이런저런 요구를 하더라. 외곽에는 입소 노인의 가족들도 모임을 만들어 요구 사항을 전달한다. 노인의 권리가 보장될 통로가 여러 갈래로 마련돼 있다는 의미다.”

―각국에서 진행되는 노인 돌봄 정책에서 공통적 현안이 있다면?

“탈시설과 통합돌봄, 돌봄 인력에 대한 지원 등을 들 수 있다. 네덜란드를 필두로 많은 나라들이 시설보다 자택과 지역사회에서 돌봄을 제공하는 비중을 높이는 추세다. 노인이 더 오래 자립적 일상생활을 보내는 데 도움이 될 뿐 아니라 시설 중심의 고비용 지출도 줄일 수 있기 때문이다. 덴마크는 요양원 신축을 줄이고 재가 방문 서비스를 확대함에 따라 장기요양 재정 부담을 덜었다. 경제협력개발기구(OECD) 통계를 보면 한국은 장기요양 병상 중 약 56%(2021년 기준)가 병원에 있다. 회원국 중에서 가장 높은 수준이다. 일본(23%)과도 차이가 크다.”

―이유가 무엇이라고 생각하나?

“공적 의료체계와 돌봄 지원이 미흡한 나라일수록 불필요한 ‘사회적 입원’(치료할 필요가 없는데 돌봐줄 사람이 없는 등의 이유로 장기간 입원해 있는 상태)이 많다. 한국의 경우, 요양병원 입원 환자 가운데 사회적 입원 비중이 약 30% 정도로 추산된다. 현실적으로 가족의 선택을 떠올려보자. 장기요양보험 혜택으로 요양원에 입소할 수 있고 건강보험 혜택으로 요양병원에 들어갈 수 있다. 집에서 돌볼 사람이 없고 하루 3시간 정도에 불과한 방문요양 서비스만 받을 수 있다면 시설을 선호하게 된다. ‘입원(입소)이 가장 확실한 돌봄’이라는 인식이 너무 빠르게 고착화하고 있는 건 아닌지 우려된다.”

―방문요양 서비스 시간을 늘리면 될까?

“절대적으로 부족한 시간을 늘리는 것도 필요하지만 그것만으로 해결될 문제는 아니다. 통합돌봄이 강화돼야 한다. 돌봄을 받아야 할 수급자가 일일이 찾아 나서지 않더라도 여러 서비스가 연계될 수 있다면 굳이 시설에 들어가지 않아도 된다. 한국은 방문진료나 지역사회의 일차의료가 정착이 안돼 있다는 점에서 사회적 입원을 택하게 만드는 측면도 있다. 요양원과 요양병원으로 지나치게 이분화돼 있는데 의료와 돌봄 기능을 세분화해서 다양한 선택지를 줘야 한다.”

―다른 나라는 어떻게 하나?

“프랑스 사례를 하나 더 들겠다. 툴루즈 지역 요양원에 갔는데 상주 의사와 간호사가 배치돼 있었다. 진료 수요를 최대한 내부에서 해결하고 여의치 않으면 인근 대학병원 노인팀에서 방문 진료를 온다. 한가지 더 흥미로웠던 점은 입소 노인을 원래 담당하고 있던 지역사회의 주치의가 요양원을 정기적으로 방문한다는 점이었다. 반면 한국 요양원은 상주 의사가 없고 촉탁의 제도가 있지만 형식적으로 운영되는 경우가 많다.”

―갖춰야 할 인프라가 많을 것 같다.

“맞다. 한국에서 방문진료를 동행한 적이 있다. 와상환자였는데 병원을 가고 싶어도 보호자가 환자를 모셔갈 수가 없다고 하소연을 했다. 스위스에는 혼자 사는 노인이 많지만 이동을 지원하는 공적 시스템이 갖춰져 있다. 이런 차이들이 많은 것을 바꾼다.”

―장기요양을 잘 하고 있는 사례를 좀더 소개해준다면?

“덴마크는 예방적 차원에서 방문요양 서비스를 도입했다. 이를테면 한국에서는 치매 진단을 받고 나서야 돌봄 서비스를 받지만 덴마크에선 사전에 미리 적극적으로 인지기능 개선 프로그램을 받도록 하는 식이다.”

―요양원이 ‘망하지 않는 자영업’이란 말까지 나왔다. 이런 구조가 굳어졌는데 탈시설이 가능할까?

“공적 투자가 중요한 분야인데 관리 책임만 공공(국민건강보험공단)에 있고 장기요양 시장이 대부분 민간에 맡겨져 왔다. 의료가 그랬던 것처럼 장기요양도 따라가다 보니 방임된 측면이 없지 않다. 지금이라도 공공 돌봄이 확충돼야 한다. 앞으로 민간사업자들의 저항을 어떻게 넘어야 할지도 염두에 둬야 한다. 몇해 전 스페인 정부도 우리처럼 노인 돌봄과 관련한 탈시설화 정책을 추진했는데 민간의 반발이 극심했다.”

장효범 의무전문관이 지난 6월 국민보험공단 주최 포럼에 참석해 강연하고 있는 모습. 본인 제공

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―정부는 내년 3월부터 전국적으로 시행하는 통합돌봄을 돌파구로 삼는 것 같다.

“통합돌봄은 세계적 화두다. 반드시 필요한 정책이라고 본다. 통합돌봄의 핵심은 공급자 위주의 분절적 체계를 사람 중심으로 바꾸는 것이다. 지역사회 내에 다학제팀이 갖춰져야 하고 의료와 장기요양, 사회복지 서비스의 연계가 원활해야 한다. 일본의 케어 매니저와 같이, 연결하고 조정하는 통합 코디네이터 역할이 핵심이다. 이와 더불어 돌봄인력과 가족 돌봄자를 사회 전체가 지지하는 구조로 전환하는 것도 빼놓을 수 없는 과제다.”

―국내에선 돌봄노동이 지나치게 저평가돼 있다.

“돌봄인력 부족과 저임금·열악한 근로조건은 많은 나라에서 공통적인 과제로 나타난다. 세계보건기구의 최근 보고서에 따르면 전세계 보건·돌봄 노동자의 약 67%가 여성이고 무급 돌봄의 약 76%도 여성이 담당하고 있다. 돌봄 정책을 다룰 때 성평등과 노동권 문제를 함께 다뤄야 한다는 의미다. 아예 이런 통계를 집계하지 않는 개발도상국의 사정은 더 열악할 것이다.”

―외국인력 도입이 해법이 될까?

“많은 선진국이 장기요양 인력을 이주노동자에게 상당부분 의존한다. 다만 근본적으로 돌봄 노동이 너무 저평가 돼 있는 곳에서는 돌봄 인력의 처우 개선과 전문성을 높이는 정책이 우선돼야 한다. 고령 여성뿐 아니라 청년들에게도 괜찮은 일자리라는 인식이 형성될 정도가 돼야 한다.”

―돌봄로봇의 역할에 대해선 어떻게 보나?

“유럽은 굉장히 보수적이고 변화가 느린 곳이다. 돌봄로봇도 동아시아 국가들이 오히려 더 빠르게 도입하는 것 같다. 중국이 일본보다 더 빠르다. 돌봄 노동을 하는 사람이 제대로 일할 수 있도록 좋은 환경을 갖추지 못해 나타는 인력 부족 문제를 로봇으로 대체하려는 것은 경계해야 한다. 인공지능(AI)과 돌봄로봇은 반복적 업무부담을 덜고 기록을 자동화하는 등에서 역할을 할 것이지만, 그만큼 사람이 대면 돌봄과 정서적 지원에 집중할 수 있어야 한다.”

장효범 의무전문관이 인도 현지 출장 중 요양원 관계자들과 함께 한 모습. 본인 제공

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―국제 장기요양 표준을 개발 중이라고 했는데 어떤 내용인가?

“각국이 장기요양 수급자와 가족, 돌봄인력, 정부가 어떤 서비스를 어떤 수준의 품질로 보장할 것인지를 합의하는 데 활용되도록 하는 것이 목적이다. 장기요양이 기본권으로 인식돼야 한다는 원칙을 분명히 하는 것과 함께 다양한 돌봄 서비스 모델, 공적 재정과 이용자 부담의 균형, 돌봄 일자리의 질 등에 대한 내용을 다룰 예정이다.”

―언제 나오나?

“내년에 초안이 나오면 공청회를 열 예정이다. 통상 세계보건기구는 가이드라인을 만들 때 전문가그룹이 컨센서스를 이룬 내용을 담는다. 코로나19 팬데믹 때 방역 지침도 그런 방식으로 만들어졌다. 이번에는 당사자들의 목소리를 최대한 반영할 생각이다. 장기요양 서비스를 제공하는 기관이나 돌봄을 받는 노인과 그 가족 등이 공청회 초청 대상이 될 것이다.”

―당사자 목소리가 왜 중요한가?

“노인이 타자화된 존재가 되는 순간 ‘우리’가 아닌 ‘그들’로 인식된다. 노인 차별도 그 결과로 나타나는 문제다. 또 다른 한편에서 한국에서 노인이 정치적으로 프레임화된 측면도 있다. 돌봄 정책의 의사결정 과정에서 노인의 목소리가 충분히 반영되는 것이 바람직하다. 몇해 전 한국 요양원을 여러 나라 전문가들과 함께 방문한 적이 있다. 노인들이 스스로 움직임이 잘 없다는 점에 많이들 놀라더라.”

―다른 나라는 안 그런가?

“대부분의 나라에선 입소 노인들도 자유롭게 돌아다니고 취미 활동도 적극적으로 한다. 그런데 우리는 정해진 프로그램이 없으면 침대에 누워 있는 경우가 많았다. 시설 자체는 다른 나라보다 열악하지 않은데도 그랬다. 문화적 차이로 볼 수도 있지만 그간 장기요양이 너무 공급자 위주로 제공돼왔기 때문이라는 생각이 들었다. 요양시설에서 발생하는 인권적 문제도 우리나라는 언론을 통해서 드러나는 경우가 더 많은 것 같다. 당사자의 목소리가 좀 더 나와야 한다.”

장효범 의무전문관이 지난 6월 국민보험공단 주최 포럼에 참석해 관계자들과 이야기를 나누고 있는 모습. 본인 제공

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황보연 논설위원 whynot@hani.co.kr